中国高血压防治指南(2024年修订版)更新要点解读.docx

中国高血压防治指南（2024年修订版）更新要点解读【摘要】中国高血压防治指南（2024年修订版）大篇幅地更新血压测量方法,首次提出了高血压“分级、分期、分型”管理的理念。同时,本次指南强调生活方式干预和24h血压控制,为高血压管理提供了个性化治疗建议。本文从血压监测、血压管理和个性化治疗三个方面对本次高血压指南进行解读，以期优化临床高血压的管理实践。【关键词】高血压；防治指南；血压管理；高血压治疗2024年8月11日，中国高血压防治指南（2024年修订版）E正式发布（后文简称2024版指南）o在2018年修订版的基础上,2024版指南基于高血压的分级、分期和分型的诊治原则，结合当前最新的研究证据进行整合，以优化高血压的管理策略。在本文中，笔者将针对此次指南中的主要内容及更新要点进行梳理,并从血压的测量与评估、更中国化的临床证据和更个体化的高血压诊疗策略三方面进行阐述，以期帮助临床医生更清晰地了解本次高血压指南的精髓。1血压监测与管理手段的推陈出新1.1 血压测量理念及方法的发展:强调诊室外血压测量2024版指南为血压测量开辟了一个独立章节进行全景式论述,且有较大篇幅的更新。在诊室血压测量步骤方面,2024版指南明确推荐首选经过准确性验证的上臂式电子血压计来测量血压（I类推荐,C级证据），同时缩短了重复血压测量间隔（2018版指南为间隔1_2min;2024版指南为间隔30.60s）,提高了需要第3次重复测量时的血压读数差值（2018版为相差5mmHg以上,2024版为相差10mmHg,1mmHg=0.133kPa）,增加了对小袖带的使用建议（臂围24Cm应使用小袖带）。2024年指南新增介绍了自动诊室血压测量、四肢血压测量和中心动脉压的测量评估方法。止匕外,2024版指南还强调了诊室外血压测量的重要性，同时介绍了如基于数字平台的动态血压监测和家庭血压监测,用于筛查的智能血压亭测量、可穿戴血压测量等的新兴血压监测技术。1.2 高血压的定义与诊断:新增单纯舒张期高血压2024版指南沿用了上一版指南的诊室血压诊断界值（140/90mmHg）,但同时新增了诊室外血压测量（家庭血压、24h动态血压）的诊断界值。在2024版指南中，高血压被定义为在未使用降压药的情况下，诊室血压N140/90mmHg;或家庭血压2135/85mmHg;或24h动态血压巳130/80mmHg,白天血压2135/85mmHg,夜间血压2120/70mmHgO止匕外,在高血压诊断方面,2024版指南在前一版的基础上新增了单纯舒张期高血压（isolateddiastolichypertension,IDH）,定义为收缩压140mmHg且舒张压与90mmHgo2024版指南仍保留了3级高血压分级,这是因为我国3级高血压患者估计超过2000万人,这部分患者的诊断和干预策略与风险较低的1、2级高血压有着显著不同,需要进行积极监测与治疗，以避免发生靶器官损害及临床并发症。而在心血管风险因素方面,2024版指南首次将高尿酸血症(男性N420molL,女性三360molL)、心率增快(静息心率80次min)纳入。在靶器官评估方面，增加了肱-踝动脉脉搏波传导速度(brachial-anklepulsewavevelocity,baPWV,18ms)作为颈-股动脉脉搏波传导速度(Carotid-femoralPWV,cfPWV,10m/s)的备选项目。止匕外,根据我国人群研究结果,超声评估的左心室质量指数(leftventricularmassindex,LVMI)的界值更改为男性三109gm2和女性Nl05gm2o1.3 血压管理策略的革新一一“分级、分期、分型”2024版指南指出,对于高血压的管理,不仅仅需要治疗血压水平,更要一并管理相关的心血管风险,纠正潜在病因。因此,2024版指南提出了对于高血压管理的“分级、分期、分型”的新理念,见图1。分级(Stageorgrade)200-120分型诊断；去除致病原因收缩压(mmHg)180-110160-100140-90监测血压；使用有效的降压药舒张压(mmHg)120代谢紊乱、交感神经激活大动脉硬化继发性100高血压分型(mechanismsorpathophysiology)-8070,无血管或靶器官损害分期“或官症/管器发血靶并管牌再，血靶损有或官检测血管；选择最佳降压治疗方案服务号同济大图1高血压分级、分期、分型的基本理念Fig.1Basicconceptsofhypertensiongranding,stagingandclassification1 mmHg=0.133kPa对于针对血压升高本身的降压治疗理念(分级)，主要基于不同水平的血压进行高血压分级与心血管风险,决定启动降压药物的时机、降压药物的选择及剂量强度,并综合患者情况,最终达到血压目标。与既往指南相比,2024版指南更加强调高血压患者的生活方式干预，以及使用多种方式进行诊室内外的血压监测,保持血压的24h达标。在血压目标方面,2024版指南对于降压目标的推荐在个体化的基础上稳中求进,推荐在可耐受的条件下,建议将血压目标进一步下调,见表1。此外,2024版指南强调了血压达标时间这一概念,推荐患者在4.12周内达到血压控制目标,并长期维持。2024版指南引入了“目标血压范围内的时间比"(timeintargetrange,TTR)指标，以评估降压疗效和反映血压控制情况。表1部分人群的指南降压目标对比表Tab.1Targetsofbloodpressurereductionforsub-populations项目2024年版降压目标/mmHg2018年版降压目标/mmHg一般人群<140/90,如能耐受,应进一步降至<130/80<140/90,能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至<130/8065-79岁老年<140/90,如能耐受，应进一步降至<130/80先<150/90,如可耐受，可降至<140/90280岁高龄老年<150/90,如可耐受，可降至<140/90<150/90妊娠期高血压<140/90时启动降压，不应低于110/70治疗目标为150/90以下,避免<130/80病情稳定的脑卒中<140/90,如能耐受,可降至<130/80<140/90外周动脉疾病<140/90,如能耐受，可降至<130/80<140/90服务号同济大学学报医学版针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗（分期），2024版指南从三个方面进行考虑:首先,控制相关心血管风险因素,如血糖、血脂、尿酸、心率、凝血功能和血小板活性;其次,控制血压水平达标以改善和逆转靶器官损害；最后，针对高血压的特殊类型和合并其他疾病的患者进行个性化治疗。通过上述的全流程血压管理,有望实现患者获益的最大化。在针对高血压的病因的纠正和治疗（分型）方面,2024版指南将高血压的特殊表型、特殊人群高血压、合并其他临床情况的高血压管理和继发性高血压分别成章论述。鉴于高血压的病因多样,应积极探寻高血压背后的潜在病因，并综合患者的个体临床情况,根据导致患者高血压的主导机制归类,使用相应降压药物及其他治疗方式来最大化患者获益。1.4新兴技术助力高血压的全方位管理一一互联网医疗、可穿戴设备、人工智能2024版指南强调了互联网技术在医疗健康领域的应用，特别是远程血压监测在提高治疗依从性和优化药物管理方面的作用。其不仅提升了患者的生活质量,还帮助医生更有效地管理社区中的慢性疾病，减少了患者就医的次数。随着人工智能和可穿戴设备的结合,未来有望实现规范化的实时血压监测，整合院内外数据，构建一个互动的高血压诊疗管理平台。2基于高质量本国研究成果的高血压诊疗策略推荐2.1 中国高血压人群的心血管风险管理2024版指南着重指出，中青年人群中高血压的发病率正在上升,其中舒张压增高尤为常见。在开滦研究中，涉及87346名参与者的数据分析表明，与血压正常者相比，IDH患者的脑出血和复合心血管风险事件的风险有所上升。此外，IDH与复合心血管事件(HR=1.28,95%CI:1.07.1.52,60.006)、心血管死亡率(HR=1.45,95%CI:1.07.1.95,片0.015)和中风(HR=L44,95%CI:1.042.01,60.03)的发生风险呈显著正相关,特别是在年轻患者(W55岁)与亚裔群体中。止匕外,在我国，高血压与脑卒中的关联比冠心病更为密切。血压N160100mmHg患者的脑卒中风险是血压W12080mmHg人群的4.77倍,而冠心病的风险则是后者的2.27倍。2.2 中国高血压人群的生活方式干预2024版指南强调，所有高血压人群应采取治疗性生活方式干预(I类推荐,A级证据)，包括控制饮食和体重,运动干预,戒烟限酒,减轻精神压力,保持健康睡眠等。且血压正常高值人群也应改善生活方式,预防高血压发生（I类推荐,C级证据）。2.2.1饮食调节，限钠增钾,健康膳食,适当吃辣2024版指南推荐减少钠盐摄入,增加钾摄入。证据之一为武阳丰教授队实施的替代盐与脑卒中研究（SaItsubstituteandstrokestudy,SSaSS）6o这是一项在我国开展的多中心整群临床随机对照试验,涉及21OOO例有脑卒中史或年龄超过60岁的未控制高血压患者。经过随机化分组后，实验组患者接受了免费提供的低钠盐，以满足家庭烹饪和腌制需求,而对照组则使用普通食盐。经过近5年的随访,结果显示,与对照组相比,低钠盐组患者的脑卒中风险降低14%,心血管事件风险降低13%,过早死亡风险降低12%,且具有统计学意义（火0.05）。止匕外,饮食、锻炼和心血管健康-久居老年人减盐策略（TheDiet5ExerCIseandCarDiovascularhEalth-SaltReductionStrategiesforSeniorsinResidentialFacilitiesStUdy,DECIDE-Salt）探究了两种减钠干预策略（替代盐一一含62.5%氯化钠和25%氯化钾;逐步减少供盐）在我国人群中降低血压的有效性和安全性。这项整群随机对照临床试验研究纳入了我国48家养老机构（1612人,55岁），采用2义2析因设计进行。结果显示,随访2年间，与普通盐饮食相比,替代盐干预组患者的血压均值下降（收缩压:下降7.1mmHg;舒张压:下降1.9mmHg）,总体心血管事件发生风险下降（HR=0.60,95%CI:0.39.0.92,户0.02）;此外，替代盐相关血钾升高与不良临床结局无关，组间低血压发生率无明显差异（每年每100人发生率9.0KS9.7,尸0.76）。但限盐策略(逐步减少供盐)结果未达阳性结果。其组间24h尿钠、血压及心血管事件均无显著差异。止匕外,2024版指南还纳入了我国学者提出的钠摄入量估算的公式，适用范围为氯化钠6.12gd(尿钠106.212mmold),见表2o表2中国人群点尿评估食盐量公式Tab.2FormulaforurineassessmentofsaltintakeinChinesepopulation性别公式461.11×UNaspot(mmol/L)UCrspot(molL)05+男性41.14-0.35x年龄(岁)+0.64x标重(kg)+0.31×UNaspot(mmol/L)639.14×UNaspot(mmol/L)/UCrspot(molL)0-5-女'性9.42-0.33×(f)+1.06×fi(kg)+0.13