《老年慢性肾脏病综合管理指南》解读.docx

老年慢性肾脏病综合管理指南解读老年人群是慢性肾脏病(CKD)的高发群体。CKD作为一类进展性疾病，其发生发展常常与患者的年龄增长和身体机能的下降紧密相关，止匕外，老年人群往往还伴随多种并发症，导致患者预后不良，临床用药也有诸多顾虑。调查数据显示，70岁及以上的老年人群中，CKD的患病率已经高达29.0%,老年人群中肾功能受损的概率更是年轻人的329倍。为此，由中国老年学和老年医学学会发起，广东医科大学附属医院刘华锋教授牵头，多位专家共同制定了老年慢性肾脏病综合管理指南(下称“指南”)，旨在为基层医疗机构提供老年CKD患者的全面管理策略。在近期的学术会议上，刘华锋教授对指南进行了精彩解读。老年CKD诊断推荐意见1推荐老年CKD诊断参照2024年KDIGO有关CKD诊断标准(表1)。(IB)2建议在评估老年肾功能时，采用CKD-EPICLCySt公式估算肾小球滤过率(eGFR)O(IB)表1.2024年KDIGO有关CKD诊断标准诊断指标具体内容肾损伤标志白蛋白尿(ACR30mg/g3mgmmol)(满足1项以上)尿沉渣异常续性血尿肾小管疾病导致的电解质和其他异常肾组织学异常肾影像学异常肾移植病史eGFR下降eGFR<60mlmin1.73nV注：ACR:尿白蛋白肌酊比值；eGFR:估算肾小球滤过率资料来源：KDIGO2024ClinicalPracticeGuidelinefortheEvaluationandManagementofChronicKidneyDisease.Kidneylnt,2O24,1O5(4S)1S117-S314.老年CKD的诊断标准，一直存有争议。事实上，目前尚无公认的老年人群不同年龄段GFR正常数据。2012年与2024年KDIGO指南均指出，无论有无白蛋白尿,eGFR<60ml/min/1.73m之均可诊断为CKDo该观点随后得到了澳大利亚、意大利、中国同行认可。因此，本指南仍推荐采用KDIGO指南将GFR<60mL/min/1.73m?作为老年CKD诊断标准。当然，考虑到年龄因素，如缺乏蛋白尿、血尿、肾脏解剖学异常等肾脏损伤的明确证据，诊断CKD时需谨慎。在评估肾功能时，目前研究证明血清胱抑素C受患者饮食、肌肉量、运动等肾外因素影响较小，更适合老年肾功能检测。因此，本指南建议采用目前国内外肾脏病学会均所推荐的CKD-EPIcr-cyst公式评估老年人肾功能。老年CKD分期与蛋白尿分层推荐意见1建议参照eGFR对老年CKD患者进行分期(表2)。(IB)2推荐采用24小时尿白蛋白肌酎比值(ACR)或尿白蛋白排泄率(AER)对老年CKD患者蛋白尿进行分层(表3)。(IB)表2.慢性肾脏病分期GFR分期GFR(mlmin1.73m2)提示G1>90正常或升局IG260-89轻度卜降G3a45-59轻度至中度卜降G3b30-44中度至严重下降G415-29严重下降G5<15肾功能衰竭资料来源：KDIGO2024ClinicalPracticeGuidelinefortheEvaluationandManagementofChronicKidneyDisease.KidneyIntr2024,105(4S):S117-S314.表3.慢性肾脏病的蛋白尿分级分级AER(mg24h)ACR描述mg/mmolmg/gAl级<30<3<30正常至轻度升高A2级30-30033030-300中度升高A3级>300>30>300重度升高注：AER,尿白蛋白排泄率；ACRr尿白蛋白与肌酊比值资料来源:KDIGO2024ClinicalPracticeGuidelinefortheEvaluationandManagementofChronicKidneyDisease.KidneyInt2024J05(4S):S117-S314.由于老年CKD患者eGFR计算的影响因素多，结果波动较大，对于应用CKD-EPIcr计算eGFR为G3a期的老年患者，如无其他肾损伤证据，建议进一步采用CKD-EPIcr-cyst公式计算校正eGFR,以避免CKDG3a期的过度诊断。老年CKD病因与筛查推荐意见建议对老年CKD患者进行有针对性的病因检查，及时发现以便早期进行病因防治。(IB)老年CKD病因也分为原发性和继发性两大类，但在分布上，有其自身特点。随着生活方式的改变，糖尿病肾病已取代慢性肾小球肾炎成为我国老年CKD的首要病因。较之普通CKD,老年CKD更常见病因包括高血压肾病、痛风性肾病、梗阻性肾病、肾淀粉样变、药物、毒物和对比剂等所致的肾损害等。因此，在排查老年CKD患者病因时应充分考虑到以上特点，针对性进行病因检查以便早期发现，早防早治。老年CKD评估推荐意见1建议加强识别老年CKD高危人群，并对吸烟、肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压、心力衰竭、痛风、泌尿系梗阻等致病及进展高危因素进行有效控制及管理。(2B)2结合患者具体情况，推荐肾内科、老年医学科、营养科、心理科、中医科、康复科等多学科联合，共同对老年CKD患者进行综合评估与分级。(2A)3推荐尽早对老年CKD进展的风险进行分层管理,寻找进展因素,加强干预措施。(2B)CKD早期(即CKDGG2期)患者基数庞大，占比高达84.3%,因此加强老年新发CKD高危人群的识别，对防治老年CKD进展至关重要。本指南建议老年人群每年进行2次筛查，定期评估老年CKD的¾危因素。老年CKD进展风险分层与监测方面，KDIGO指南建议根据GFR及ACR水平联合预测肾脏进展风险，分为低危、中危、高危和极高危(表4)o本指南认为该分层同样适用于老年CKD患者。表4.根据eGFR和ACR分类的CKD进展风险及监测频率CKD分期(eGFR:ml/min/1.73m2)白蛋白尿分级(ACR)A1<30mg/g<3mg/mmolA230299mg/g329mg/mmolA3300mg/g>30mg/mmolG1(eGFR>90)低危，监测1次/年中危，监测1次/年高危，监测3次/年G2(eGFR6089)低危，监测1次/年中危，监测1次/年高危，监测3次/年G3a(eGFR45-59)中危，监测1次/年G3b(eGFR30-44)高危，监测2次/年G4(eGFR15-29)G5(eGFR<15)资料来源：KDIGO2024ClinicalPracticeGuidelinefortheEvaluationandManagementofChronicKidneyDisease.KidneyInt2024,105(4S)S117-S314.老年CKD并发症与肾外脏器共病推荐意见1老年CKD患者是AKI高发人群，应尽量避免引起AKI的诱因,并注意老年CKD合并AKl的特点，加强有效监测。(2B)2推荐定期检测老年CKD患者血红蛋白、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度，并积极查明贫血原因，及时纠正。(IA)3注意老年CKD患者高血压特点，重视家庭血压监测和24小时动态血压监测，以准确评估血压，初诊高血压时应常规排查肾血管性高血压。(2B)4心脑血管疾病是老年CKD患者最常见共病，突发胸闷、胸痛、语言和肢体活动障碍等表现时，常常提示心脑血管事件发生，应及时检查，及早发现及转诊。(2A)5老年CKD患者更容易合并感染,应及时明确感染部位及病原学,尽早采取相关措施。(2A)；如果正在使用激素、免疫抑制剂、生物制剂治疗的老年CKD患者，建议酌情调整剂量与疗程。(IA)6老年CKD患者，尤其是CKDG3G5期，容易发生水电解质及酸碱平衡失调。建议定期检测水电解质及酸碱指标，避免过度利尿、饮水过多或过度脱水、过度限盐、高钾或高磷饮食，应及时合理治疗。(IA)7老年CKD患者容易合并老年综合征，建议加强评估，多学科联合制定个体化的诊疗与康复方案。(2B)老年CKD治疗原则推荐意见老年CKD治疗，建议首先积极查明病因，完善相关的实验室及影像学检查，必要时行肾穿刺活检术明确病理诊断，根据临床与病理诊断，制定合理的治疗方案。(IA)老年CKD患者的治疗与普通CKD患者的治疗原则一致，但治疗措施和用药需要重视老年CKD的复杂性，更加强调个体化原则。要首先查明病因，注重原发病的治疗，必要时进行肾穿刺活检来明确病理类型和判断预后。并根据患者疾病活动进行综合评估，酌情选择糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。有继发性病因通常以治疗原发病为主，如调节血糖、血压、血脂、血尿酸，停用肾毒性药物等，避免肾脏损伤进一步进展。合理用药推荐意见1老年CKD合并高血压使用降压药物时，建议根据老年高血压特点，合理选用RAS抑制剂、钙通道阻滞剂、B受体阻断剂等降压药物，并遵循初始小剂量、长效、联合、适度及个体化原则，避免发生低血压。(IB)2老年CKD合并2型糖尿病(T2DM)使用降糖药物时，建议避免使用增加低血糖风险的药物，在ACEi/ARB基础上，注意优选具有心肾获益的降糖药物，如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)等。(IA)3老年CKD合并T2DM且eGFR>25ml/min/1.73m2、UACR>30mg/g且无高钾血症的患者，在ACEi/ARB的基础上，建议使用nsMRAo(IA)4推荐RASi、SGLT2i,非奈利酮三类药物(“肾三联”)遵照合理、序贯、个体化原则，联合治疗T2DM合并CKD的老年患者，使用过程中注意定期监测血压、血钾及肾功能。(IA)5老年CKD患者肾功能受损的情况下，使用利尿剂时应注意药物的副作用。(2B)6老年CKD患者使用糖皮质激素与免疫抑制剂时，需特别注意严重感染、血糖升高、消化道出血和骨质疏松等副作用。(IB)ACEiARB-VWS奥CCB非二1«包CCB依黑和(25M0nTd,l-2;frM)贝三WH(5M0g,1-雷索刊(LX401M&墙0和<4d,1；咽*村ZZ0IU&如诺普利:LJOmg垣，福睾科(ICMOm14,卡死利0"OiMa坎也尔(4-3M<i,IV*Z>C4tta,4顾/(3300Inrd*>B<IS-100eB4,I嬲姆吁ISngd1的种货BCglrd,u6Uz>«(M0mf4,霞虱他平(ZXO三g%左版汉Ml平(1.2573W三M(的IIfW正援mw*gr%，非海图F(IMOmg乐卡期F(KKMm4,fiBM4-1”，I；中足足平，11Mu1；潍18蛛缀II片I外X他片叙卜必¾rS三,MMM.1累S-3次“，<ffiIStma,贯注HlMHK0HIIM.UISBi事由、日件*rtMJW次,香崎3Qmmt皮下注射2如国MiR废F防)长!虹J也物ILHIMaw.1每天国定1间，rFJIlIL-Il谷CW双BlaJll(卜2次餐给药,度下注IQSCLJ-XMM30.so,H三EAAMSOK)M<!i三W30)卜用魇入*/W*mx*FJl及候部累突B物可<mW9<t或善后加度不注射)M列(4力“51次H宏*刑CgJOO1KdI次M论利34f4IQOxrt三w(11，I次心.次列.1於38品次制)KW(21M|加m列，(jdI次出.理(100vd1次AP司作