2024版《美国糖尿病学会：糖尿病诊疗标准》更新要点解读.docx

2024版美国糖尿病学会：糖尿病诊疗标准更新要点解读摘要糖尿病及其并发症、合并症给患者和社会带来了巨大的负担，虽然糖尿病管理现状较前有所改善，但如何更好地管理血糖和诊治糖尿病并发症及合并症仍具有挑战性。美国糖尿病学会(ADA)工作组对2023版ADA：糖尿病诊疗标准进行了更新，制定并发布了关于糖尿病诊疗的新的综合性循证指南。该指南特别更新补充了糖尿病、糖尿病并发症及其合并症的筛查和诊断、血糖监测、生活/行为方式干预、心理健康、药物治疗、血糖管理目标等内容，以提高所有糖尿病患者、糖尿病前期患者或糖尿病高风险人群的管理质量。随着糖尿病诊疗研究的飞速发展，新的糖尿病相关循证医学证据、技术及治疗方法不断涌现，美国糖尿病学会(AmeriCanDiabetesAssociation,ADA)根据最新的循证证据对原有诊疗标准进行了修订，于2023年末发表了2024版ADA：糖尿病诊疗标准。该指南在2023版ADA：糖尿病诊疗标准的基础上，进行了推荐更新、措辞修改以及证据补充，包括糖尿病、糖尿病并发症及其合并症的筛查和诊断、血糖监测、生活/行为方式干预、心理健康、药物治疗、血糖管理目标等内容，本文就其更新要点进行解读。一、糖尿病诊断及分类1 .在非妊娠期糖尿病及糖尿病前期诊断中糖化血红蛋白(glycatedhemoglobinAic>HbAlC)的优先级提升:基于HbAlC更好的便利性和更高的稳定性，在非妊娠期糖尿病及糖尿病前期的诊断中,2024版指南将HbAIC作为首要级诊断标准，以此表明HbAk在临床诊断实践活动中的实际应用地位。2 .强调疑似1型糖尿病(type1diabetesmellitus,TlDM)的成人患者分类流程：不同类型糖尿病的治疗策略存在很大差别，明确糖尿病分型对制定个体化治疗方案至关重要。通常，TlDM和2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)在流行病学、临床表现及疾病进展等差异明显，但实际上，两种类型糖尿病在各年龄段均可发病，且发生在少见年龄段的个体可能更具有可变性。2024版指南就疑似TlDM的新诊断成人患者提出了结构化的分类流程(图1)。图1基于欧洲白人人群数据新诊断成人疑似1型糖尿病调查流程此外，2024版指南还指出了新型冠状病毒与新发TlDM间可能存在关联。在2019年新型冠状病毒感染(coronavirusdisease2019,COVID-19)大流行期间，高血糖、糖尿病酮症酸中毒和新诊断糖尿病病例增加，提示严重急性呼吸综合征冠状病毒2(serveacuterespiratorysyndromecoronavirus2,SARS-CoV-2)可能是TlDM的触发或加重因素1；其B细胞损伤的可能机制包括病毒触发的B细胞死亡、免疫介导的胰腺B细胞丢失以及周围外分泌细胞感染对B细胞的损伤。与新型冠状病毒感染相关的细胞因子风暴是一种高度炎症状态，也可能起到一定作用。二、预防和延缓糖尿病及相关并发症替普珠单抗(TepIizumab)可用于延缓部分2期TIDM的症状进展：基于当前替普珠单抗的循证医学证据，新版指南推荐Teplizumab可用于年龄28岁的2期TIDM无明显糖尿病症状、HbAk升高、空腹血糖受损和(或)糖耐量减低、多种胰岛自身抗体阳性以延缓其发生糖尿病症状，即向3期TIDM(明显糖尿病症状、血糖达糖尿病诊断标准、胰岛自身抗体可能阴性)进展。三、合并症的综合医学评估1 .糖尿病患者疫苗推荐意见的更新：为符合后疫情时代糖尿病患者对疫苗接种的需求，2024版指南对疫苗接种推荐表进行了更新，除继续推荐乙肝疫苗、肺炎疫苗(PPSV23、PCV20或PCVl5)、百白破疫苗及带状疱疹病毒疫苗外，还增加了对新型冠状病毒疫苗及呼吸道合胞病毒疫苗的推荐。患有基础疾病（包括糖尿病）的人群更易罹患严重的COVID-19,为预防CoVID-19感染，指南建议年龄个月的人群接种COVlD-19疫苗。同样，年龄260岁患有糖尿病等慢性疾病的老年人是感染呼吸道合胞病毒的高危群体，建议N60岁成人接种单剂呼吸道合胞病毒疫苗。2 .纳入骨骼健康的评估和治疗：与非糖尿病患者相比，糖尿病患者骨折的愈合延迟、恢复时间更长、死亡率更高，2024版指南重新强调了糖尿病患者骨骼健康的评估与治疗，并关注到糖尿病特有的骨折风险因素。针对糖尿病患者，血糖控制情况、病程、某些降糖药物（噫噗烷二酮类661磺胭类、胰岛素等）等因素均可增加患者的骨折风险。指南指出，在糖尿病管理过程中，应根据糖尿病患者特有的骨折风险因素进行骨折风险评估，包括腰椎或酸关节T值W-2.0SD,频繁发生低血糖事件、糖尿病病程10年、使用具有低血糖风险的降糖药物、HbAQ8%、周围神经病变和自主神经病变、糖尿病微血管并发症。此外，T2DM患者的骨密度比非糖尿病人群高5%10%,指南建议将T2DM患者的骨折风险阈值上调0.5SD,以改善双能X射线吸收法对糖尿病患者骨折风险的预测。换言之，T2DM患者T值W-2.0SD被认为存在骨折风险。对65岁的高危老年糖尿病患者及合并多种危险因素的年轻糖尿病患者，指南推荐每23年进行一次双能X射线吸收法进行骨折风险评估AGo为维持糖尿病患者骨骼健康，所有糖尿病患者都应戒烟、每日摄入足够蛋白质、钙和维生素D,并适度地进行身体锻炼心。在选择降糖药物时应选择对骨骼安全且低血糖风险小的药物。钙的摄入量可采取一般人群的年龄建议，并应通过饮食和（或）口服钙剂补充Mo25羟维生素D的最佳水平及安全上限目前仍存在争议，通常认为20ng/ml的血清水平是足够的，但由于糖尿病是骨折的危险因素，其他指南建议目标30ng/mJ。在许多情况下，保守治疗（生活方式干预、钙和维生素D）不足以降低骨折风险，对于低骨密度（T值W-2.0SD）或既往有脆性骨折史的糖尿病患者，指南建议考虑使用抑制骨吸收药物（双磷酸盐、选择性雌激素受体调节剂和地舒单抗）、促进骨形成药物（特立帕肽和阿巴洛肽）或兼具促进骨形成和抑制骨吸收双重作用药物（莫罗单抗）等以降低骨折风险。四、促进生活/行为方式改变和心理健康，以改善健康结局提出主要营养原则：营养疗法在糖尿病管理中起着不可或缺的作用，ADA指南始终坚定地认为糖尿病患者没有“一刀切”的饮食模式，膳食计划应个体化，同时牢记营养质量、总热量和代谢目标。2024版指南在继续坚持个体化饮食计划的基础上，更加强调在基于食物的包容性饮食模式时，应符合关键营养原则的饮食模式：摄入非淀粉蔬菜、完整水果、豆类、全谷物、坚果/种子和低脂乳制品，并尽量减少肉类、含糖饮料、糖果、精制谷物和超加工食品的摄入量口门。并建议在制定个体化饮食计划时，可考虑参考地中海饮食模式摄入膳食脂肪以改善葡萄糖代谢及降低心血管事件风险C16o五、血糖目标和低血糖1.对血清糖化蛋白测定作为HbAlC的替代方法的讨论：HbAIC检测是临床实践和临床试验中评估血糖状态的主要工具，运用HbAiC评估血糖情况的方法优势明显，但也存在一定的局限性，影响血红蛋白或红细胞特征或更新的因素可能会干扰HbAk的准确性，且HbAIC不能在患有镰状细胞病或其他纯合子血红蛋白变体个体中检测17,而血清糖化蛋白已被批准用于临床检测糖尿病患者的血糖状态，因此2024版指南新纳入了关于血清糖化蛋白分析法作为HbAlc替代方法的益处和局限性的讨论。果糖胺反映总糖化血清蛋白（主要是白蛋白），糖化白蛋白测定反映了糖化总白蛋白的比例。血清糖化蛋白反映了过去24周的血糖水平，比HbAlC反映血糖水平期限短。果糖胺和糖化白蛋白在糖尿病患者中高度相关，现代检测的性能通常非常出色，然而目前相关循证证据比HbAIC弱得多，并且其换算为平均血糖水平及其预后意义不像HbAlC和持续葡萄糖监测（COntinUoUSglucosemonitoring,CGM）那样明确加。2024版指南指出,对于使用HbAIC解释血糖状态不准确或无法检测HbAk的糖尿病患者，如影响红细胞更新的疾病（溶血性贫血和其他贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、近期输血、使用刺激红细胞生成的药物、终末期肾病和妊娠等）、纯合子血红蛋白变体等可考虑将血清糖化蛋白作为监测血糖的替代方案D8O2 .CGM指标及血糖目标更新：CGM在优化糖尿病治疗的有效性和安全性方面发挥着越来越重要的作用。2023版指南对标准化CGM指标做出了释义，2024版指南则在此基础上推荐了详细的CGM血糖目标（表1）,以更好地指导CGM发挥血糖监测作用。表1非妊娠期1型和2型糖尿病患者临床诊疗的标准化CGM指标”序号指标解佯目标1CCM的设备做就大数14d图案管理2;M设备被激活的时间百分比14d内提供70%的数据3平均前萄糖第萄斯的荷总平均值一4地的储管理指标近似HhL计算值（并不总是等价的）5血铺变异性（CV）目标葡萄储值的犷散36%6TAR：>250mg<ll(>l3.911undL)读数和时间百分比2级高曲糖5%（大多数成人）10¾（老年人）7TAR：l8I250mg<ll(10.173.9mmolL)读数和时间百分比I级高血Wi25%（大多数成人）;50%（老年人）b8TlK：70-180mg(il(3.9-10.0mmolL)读数和时间百分比70%（大多数成人）；50%（老年人）9TBR:54-69mgdl(3.O-3.8InmOlZL)读数和时间百分比I级低眦糖4%（大多数成人）；%（老年人）,IOTBR：54mgdl（3.0mmNI.）读数和时间百分比2级低血糖<1%注:CeM为持续他朝幡监测;CV为变异系数;TAR为高血幡时间;TIR为期相幡在目标范向内时间;TBR为低血糖时间；HLAlr为糖化血红蛋白;一为无内容;些研究去明,较低的CV目标（33%）为接受胰岛素或礴麻类药物治疗的患者提供了预防低血慵的额外保护/目标是I级和2级高血糖的总和丁目标是1级和2级低血慵的总和3 .更加关注低血糖的预防及管理：低血糖是糖尿病治疗中重点关注的问题，2024版指南阐明了专业医务人员应何时和如何审查个人的低血糖史、知晓率和风险。2024版指南主张每次临床就诊时，应对所有有低血糖风险的个体进行低血糖病史审查，按指征进行评估;并对低血糖高风险个体每年进行低血糖意识受损（也称为低血糖意识丧失或低血糖相关自主神经衰竭）筛查；同时建议临床医师在制定血糖目标、选择降糖药物时应考虑患者的低血糖风险因素（如低血糖事件发生频率及严重程度、心肾疾病、精神障碍、年龄、性别、社会、文化、经济、健康素养等）l8o指南新增推荐使用胰岛素治疗的患者，特别是胰岛素强化治疗或持续胰岛素皮下注射的患者或低血糖高风险的患者使用CGM以预防低血糖。同时一，指南总结了预防低血糖的组成部分及其推荐频率（表2）。表2在初始、随访、年度随访中存在低血糖风险的个体的低血糖预防的组成部分”低肌糖预防组成部分首次就诊每次访每年随访低一病史评估低血幡意识评估J认知功能及其他低机糖危险因素评估组织债防和治疗低血糖的患者教育JC-考虑是否需要持续血糖监测JJJ重新评估鳍尿病治疗策略.适当去强化.荷化或调整药物c对胰岛素治疗个体或存在低血铺高风险个体提供高胰岛素处方及培训M低血糖意识的培训注:所列频率为推荐的最小频次；低血幡债防措施实施腕率应据临床实际情况制定;"适用于检测到低血情意识受损时;'1适用于低血糖书件反复发作或使用低血慵病危药物时;适用于任何2级或3级低血辆及并发症、启动相互作用的药物时六、糖尿病诊疗的相关