糖尿病酮症酸中毒的临床诊断及鉴别诊断.docx
糖尿病BB症酸中毒的临床诊断及鉴别诊断临床检查尿糖、尿酮阳性;血糖增高(在16.733.3mmolL);血白细胞增高(感染或脱水)；BUN增高，二氧化碳结合力、PH下降，电解质紊乱。1、尿液检查(1)尿糖：常强阳性，但严重肾功能减退时尿糖减少，甚至消失。(2)尿酮体：当肾功能正常时，尿酮体常呈强阳性，但肾功能明显受损时，尿酮体减少，甚至消失。尿酮体定性用试剂亚硝酸铁氢化钠仅与乙酰乙酸起反应，与丙酮反应弱，与B-羟丁酸无反应，故当尿中以B-羟丁酸为主时易漏诊。(3)有时可有蛋白尿和管型尿，尿中钠、钾、钙、镁、磷、氯、锭及HCO-3等排泄增多。2、血液检查(1)血糖：血糖增高，多数为16.6527.76mmolL(300500mgdl),有时可达36.155.5mmolL(6001000mgdl)或以上，血糖36.lmmol/L时常可伴有高渗性昏迷。（2）血酮：定性常强阳性。但由于血中的酮体常以B-羟丁酸为主，其血浓度是乙酰乙酸330倍，并与NADH/NAD的比值相平行，如血以B-羟丁酸为主而定性试验阴性时，应进一步作特异性酶试验，直接测定B-羟丁酸水平。DKA时，血酮体定量一般在5mmoLL（50mgdl）以上，有时可达30mmolL,大于5mmol0（3）酸中毒：主要与酮体形成增加有关。酮体包括B-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮，乙酰乙酸和丙酮可与硝普钠起反应，而B-羟丁酸与硝普钠不起反应。大多数情况，DKA时，血清中有大量的乙酰乙酸与硝普钠起反应。本症的代谢性酸中毒，代偿期PH可在正常范围内，当失代偿时，pH常低于7.35,有时可低于7.OoC02结合力常低于13.38mmolL（30%容积）,严重时低于8.98InInoI/L（20%容积），HCO3-可降至1015mmolL0血气分析碱剩余增大，缓冲碱明显减低（45mmolL=,SB及BB亦降低。（4）阴离子间隙：反映代谢性酸碱平衡。其计算方法为：（NaK）-（C1-HC03-）,正常范围为812mmolL,主要由带阴电荷的白蛋白及生理浓度的有机酸（乳酸、磷酸及硫酸等）构成。DKA时，由于酮体增加，中和HC03-,阴离子间隙增大。如果阴离子间隙增大，提示有机酸增力口，若患者为糖尿病则提示DKA。DKA时，血清酮体定性试验常呈强阳性，否则，可能提示B-羟丁酸不适当在体内堆积，机体在缺氧和低灌注时优先产生B-羟丁酸。如DKA患者在低血压或缺氧时，体内以B-羟丁酸为主，血酮体定性试验可呈弱阳性，但随着DKA的纠正和病情的改善，8-羟丁酸转为乙酰乙酸增加，血酮体可呈强阳性，但阴离子间隙减少。(5)电解质：血钠：多数(67%)低于135mmolL,少数正常，偶可升高至145mmolL以上，大于15OnInIc)L1/L应怀疑伴有高渗昏迷。血钾：DKA时，由于渗透性利尿和酮体经肾以盐的形式排出，导致K大量经肾排出，加上纳食少，恶心和呕吐，进一步加重机体缺钾。但DKA时，细胞外氢离子浓度增加与细胞内钾离子交换，细胞内钾向细胞外转移；随着水分由细胞内向细胞外转移，钾同时进入细胞外；细胞内磷的丢失导致钾的丢失以保持电中性；DKA时，胰岛素缺乏，钾向细胞内转移减少，同时细胞内糖原和蛋白质裂解增加，进一步促进钾向细胞外运动，以上种种原因可导致血清钾浓度往往正常，甚而偏高，从而掩盖了体内严重缺K的真实情况。此外，DKA时常同时伴有缺磷和缺镁。(6)血渗透压：可轻度升高，有时可达330IilOSnl/L以上，少数可达35OnlOSnl/L,可能伴有高渗性失水或高渗性昏迷。(7)血脂：在疾病早期，游离脂肪酸(FFA)常显著升高，约4倍于正常高限，可达2500moLL;甘油三酯(TG)和胆固醇亦常明显升高，TG可达11.2911rnoLL(100OmgZdl)以上，有时血清呈乳白色，乃由于高乳糜微粒血症所致，高密度脂蛋白常降至正常低限。经胰岛素治疗后，上述脂代谢异常可恢复。(8)血肌酎和尿素氮：常因失水、循环衰竭(肾前性)及肾功能不全而升高。补液后可恢复。(9)血常规：白细胞数常增高，无感染时亦可达(1530)×109L,并以中性粒细胞增高较明显。机制不明，可能与机体应激时边缘池粒细胞向循环池释放及血液浓缩所致，但常无核左移和中毒颗粒存在。DKA时，临床上不能仅以白细胞计数和体温来反映是否有感染存在，应仔细寻找可能的感染灶。血红蛋白、红细胞及血细胞比容常升高并与失水程度有关。(10)其他：偶有血乳酸浓度升高(>1.4mmolL),休克缺氧时更易发生。亦可有血淀粉酶轻度升高，明显升高提示可能并存急性胰腺炎。依据病情可选作B超、心电图。鉴别诊断1、高渗性非酮症糖尿病昏迷此类病人亦可有脱水、休克、昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33.3mmolL,血钠超过155mmolL,血浆渗透压超过330mmolL,血酮体为阴性或弱阳性。2、乳酸性酸中毒此类病人起病急，有感染、休克、缺氧史，有酸中毒、呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显著升高（超过5mmolL）,阴离子间隙超过18mmolL03、乙醇性酸中毒有酗酒习惯，多在大量饮酒后发病，病人因剧吐致血羟丁酸升高，血酮可出现阳性，但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时，其渗透压亦升高。4、饥饿性酮症因进食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈阳性，但尿糖阴性，血糖多不高。5、低血糖昏迷病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。6、急性胰腺炎半数以上糖尿病酮症酸中毒患者会出现血、尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大。为阴性或弱阳性。
