疑难病例讨论记录.docx
8月份疑难病例讨论记录时间：2017-07-2015:00地点：医护办公室参加人员：患者姓名：*性别：男年龄：80岁住院号：*诊断1、急性鼻窦炎。2、胆囊结石伴急性胆囊炎。讨论记录：*住院医师汇报病史：患者以：“头痛、腹痛伴恶心半天余J为主诉入院。患者昨天晚饭后即出现头痛、腹痛及恶心症状，疼痛位于前额及颍部、持续性的懵痛，腹痛位于脐周，且伴有明显的恶心。无发热、寒战、呕吐及腹泻等表现。患者一夜未睡，早饭后遂到我院就诊，门诊测量血压为180/8OmmHg,经体格检查后，门诊暂以“1、高血压III期（极高危）。2、急性鼻窦炎？3、急性阑尾炎？4、右侧输尿管结石？”收入住院。发病来，患者神志清，精神差，未进食、大便未解，小便无异常。入院查体：T：37P：70次/分R：20次/分Bp：18070mmHgo发育正常，营养中等。神志清，自主体位，扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，外耳道、鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻中隔无偏区，双侧上颌窦及筛窦区压痛。口唇轻度发组，牙龈无水肿，伸舌居中，咽腔无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，未触及细震颤，心浊音界不大，心率：70次/分，律齐，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。腹部平坦、触之有抵抗感，右侧麦氏点压痛，无反跳痛，右肾区叩痛，移动性浊音（一）,肠鸣音3-4次/分。脊柱无畸形，双下肢无水肿，肛门及外生殖器未查。神经系统：生理反射存在，病理性反射未引出。辅助检查：血常规：WBC5.9×109LRBC3.86×1012LHGBlllg/LN82.6%L11.2%。心电图：1、窦性心律。2、左心室肥厚。彩超：双肾、输尿管及阑尾区未见明显异常回声。诊疗经过：患者以：“头痛、腹痛伴恶心半天余”。经过体格检查初步诊断为1、急性鼻窦炎？2、急性阑尾炎？3、右侧输尿管结石？通过入院后相关检查排除急性阑尾炎及右侧输尿管结石。给予甘露醇液减轻水肿、清开灵针清热开窍缓解头痛症状，但患者输完液体后头痛症状略缓解，恶心并不减轻。随后患者家属带患者到内乡县第一人民医院行头颅MRI示：1、双侧侧脑室后角旁白质脱髓鞘。2、双侧半卵圆中心、放射冠多发腔隙性脑梗塞。3、脑萎缩。4、左侧眼球形态失常，请结合临床，建议进一步检查。5、双侧筛窦、上颌窦炎。根据上述结果引起患者头痛的原因主要是鼻窦炎的问题，腔隙性脑梗死基本会引起剧烈的头痛、恶心症状。患者血常规基本正常，所以仅给予口服抗菌药物及止痛药物对症处理，静脉以活血化瘀、改善脑循环为主，经过几天治疗头痛症状减轻，但患者恶心问题依然存在，因患者入院不是空腹状态，查体正常，所以未做消化系统的彩超检查。最后在与患者沟通后同意行消化系统彩超，彩超示：1、胆囊体大，囊内沉积物。2、肝外胆管结石。基本可以肯定患者长期的恶心症状与胆囊结石引起的胆囊炎有关，遂调整方案应用头抱曲松钠3.0静脉滴注，经过治疗患者恶心症状消失。好转出院。*主任：讨论：1、患者头痛的原因及鉴别？2、患者腹痛、恶心误诊的原因？3、患者胆囊结石的危害性？*住院医师发言：患者病情已了解。此次患者以“头痛、腹痛伴恶心半天余J为主诉入院，虽然患者诉述的不适症状较多，但最痛苦的还是头痛。此病例头痛的特点为持续性的懵痛、部位为前额及两侧的颍部最明显，根据患者头痛的部位及性质考虑以下几种常见疾病：1、急性病毒性脑炎。2、急性鼻窦炎。3、蛛网膜下腔出血。4、高血压脑病。急性病毒性脑炎可出现头痛、恶心等颅内压增高表现、但病毒性脑炎一般在发病前都有上呼吸道感染病史，且多数伴有高热、抽搐等神经系统表现。查体可见脑膜刺激征及部分病理征呈阳性改变,脑脊液检查可明确病因。蛛网膜下腔出血及高血压脑病都有头痛、恶心等表现,特别是蛛网膜下腔出血是所有头痛中最明显的一种，而高血压脑病为高血压急症的一种类型，收缩压多在20OmmHg以上，导致脑组织水肿引起脑循环障碍的病理类型。蛛网膜下腔出血查体可见脑膜刺激征阳性、而高血压脑病查体可无明显体征，且高血压脑病大多有高血压病史，蛛网膜下腔出血不一定都有高血压病史，行头颅CT可进行鉴别。急性鼻窦炎为鼻窦的一种急性细菌性炎症，多出现头痛、鼻塞、流涕等表现，查体可见鼻窦区的压痛，确诊需要鼻窦CT检查。以上所述为头痛的常见原因及鉴别。头痛为患者的主观表现，病因较多，详细询问病史及必要体格检查是能明确头痛病因的前提。*医师发言：此次患者入院头痛为主要原因，但患者同时也有腹痛、恶心等不适表现。经过查体考虑为1、急性阑尾炎？2、右侧输尿管结石？入院后经腹部彩超检查后基本排除以上2种诊断。患者查体虽有右下腹麦氏点压痛，但患者无明显转移性右下腹疼痛的特点。且患者体温基本正常，血常规显示中性粒细胞轻度增高，超敏C反应蛋白正常。右肾区叩痛并不一定提示患者存在结石疾患，一些肾脏疾病也可出现。起初认为患者恶心症状是由头痛引起，经过治疗患者头痛明显减轻，但恶心症状依然存在，后与患者沟通同意行消化道彩超，结果提示胆囊结石引起的胆囊炎，应用抗菌消炎药物后患者恶心消失。入院时体格检查墨菲氏征（一）,且患者吃过东西，所以未检查肝胆系统。通过上述患者被误诊的原因是症状不典型，无阳性体征，且患者未能得到及时的相关检查。这个病例提示我们在临床中遇到治疗效果不理想时一定要多思考，该做的检查决不能忽视，不要想当然的认为是就是这种原因引起的。*医师发言：患者经过检查存在有胆囊结石伴急性胆囊炎，虽然使用药物治疗后已无大碍，但胆囊结石仍然存在。胆囊结石的危害在于长期反复发作，导致患者多次住院，增加医疗费用。还有就是可以引起癌变，导致患者疼痛，使患者生活质量下降。再就是可以诱发胆源性胰腺炎，严重时危及生命。所以对于胆囊结石的患者平时生活一定要注意，忌食油腻辛辣刺激性食物，保持良好的心情，减少发作次数。对于条件好的患者，建议手术治疗。而条件不好的患者可以采取中药治疗也可以获得满意的治疗效果。总结：通过上述各位医师的讨论，我们认识到在临床中遇到治疗效果不满意时。一定多于患者沟通、详细询问病史及细致的体格检查，发现问题时应勤于思考，不要自以为是，最终我们都会成长为一名医术高明的医生。记录人:
