无力支付者相关情况说明模板（2025年XX市医院）.docx

无力支付者相关情况说明模板第一段：救助对象一般情况，包括姓名、性别、年龄、身份证号（或其他有效身份证件号）。第二段：救助对象疾病描述，包括主诉、现病史既往史概述、诊疗全过程概述等，疾病描述要体现“危急重症”特点。若超出规定病种范围，要体现“需要立即开展救治的危急重症”或“所患疾病可能给患者带来身体残疾”。第三段：申报救助时间超过72小时且不足7天的，提交情况说明，说明要体现“危急重症”特点。申报救助时间超过7天的，要说明本院相关领域专家的会诊意见或危重症讨论情况概述，并与提供的佐证材料相符合。第四段：申报条件和金额计算。例如：患者无第三方直接责任人，无经济来源（或靠XX谋生），在院期间共发生费用XX元，除去医保支付XX元（若有）、民政救助XX元（若有），剩余XX元医疗费用缺口，其中XX元为X日内紧急医疗救治费用（或剩余部分为紧急医疗救治费用），特此申请通过疾病应急救助基金拨付。特此说明。XX市医院医务科（主管处科室盖章）