基孔肯雅热重点病例流行病学调查表模板.docx

基孔肯雅热重点病例流行病学调查表为了科学、规范地开展基孔肯雅热重点病例的流行病学调查，及时掌握疫情传播动态，有效控制疾病扩散，特制定本调查表。该表格适用于疾控机构、社区卫生服务中心等单位对确诊病例、疑似病例及其密切接触者的调查与追踪。（口输入病例口聚集性或局部暴发疫情首发病例口指示病例口重症病例口死亡病例）一、基本情况1 .传染病报告卡卡片编号：2 .患者姓名：联系电话：3 .如患者年龄14岁，则家长姓名：联系电话：4 .性别：男女5 .年龄：岁6 .既往是否患过基孔肯雅热：（1）是（2）否若是，发病时间一年一月1.既往疾病：（1）糖尿病（2）高血压（3）慢性支气管炎（4）肝炎（5）胃炎（6）甲亢肾病（8）其他（9）无二、发病、就诊及实验室检测情况1 .发病日期：一年月日2 .主要临床症状（可多选）：（1）发热（）（2）头痛（3）关节疼痛（4）肌肉疼痛（5）乏力（6）皮疹恶心（8）呕吐（9）腹泻（IO）其他3 .初次就诊日期：一年月日4 .明确诊断日期：一年月日5 .是否进行基因分型：（1）是（2）否如是，型别为口西非型；口东中南非洲型（印度洋分支）；口亚洲型。三、发病前后活动情况（一）发病前外出史：1 .发病前12天内是否有外出（离开本省、自治区、直辖市及出境旅游）史:（1）是（2）否跳至"（二）发病前后外出活动情况"地点1：.国家/地区（适用境外）或省市（州）县（区）（适用境内），日期：年一月日至一年月日；地点2：国家/地区（适用境外）或省市（州）县（区）（适用境内），日期：年一月日至一年月日。2 .外出期间是否明确有蚊虫叮咬史：（1）是否（跳至"3.是否随旅行团/会议团/务工团出行”）。如是，则叮咬地点为：地点1：国家/地区（适用境外）或省市（州）县（区）（适用境内）；地点2：国家/地区（适用境外）或省市（州）县（区）（适用境内）。3 .是否随旅行团/会议团/务工团出行？（1）是，同行团队名称（或旅行社名称）：，团队人数：人，旅行团/会议团/务工团联系人及联系方式：。（2）否（二）发病前后外出活动情况：发病后7天是否在国内（1）是（如选择是，则填写地点）（2）否地点1：省（区/市）市县（市/区）一乡（镇/街道）村（居委会）_（详细地址），日期：年一月日至一年月日；地点2：省（区/市）市县（市/区）一乡（镇/街道）村（居委会）_（详细地址），日期：一年一月一日至年一月日。调查日期：_.年_一月日调查者：调查单位：