基孔肯雅热诊断和治疗方案二.docx
基孔肯雅热诊断和治疗方案基孔肯雅热是由基孔肯雅病毒（CHIKV）引起、经伊蚊（埃及伊蚊和白纹伊蚊）传播的急性传染病，以发热、皮疹及关节疼痛为主要特征。1952年首次在坦桑尼亚证实流行，1956年分离到病毒，主要流行于非洲和东南亚地区。其病原学上，病毒属披膜病毒科甲病毒属，抵抗力较弱；流行病学方面，传染源包括急性期患者、隐性感染者和非人灵长类动物，人群普遍易感；临床表现有急性期的发热、皮疹、关节疼痛等及恢复期可能的持续性关节症状；诊断需结合流行病学资料、临床表现和实验室检查，治疗以对症处理为主，预防重点是控制传染源、切断传播途径和保护易感人群。一、基孔肯雅热概述定义：由基孔肯雅病毒（CHlKV）引起，经伊蚊传播，以发热、皮疹及关节疼痛为主要特征的急性传染病。流行历史：1952年首次在坦桑尼亚证实流行，1956年分离到病毒。流行地区：主要流行于非洲和东南亚地区，近年在印度洋地区造成大规模流行。二、病原学所属类别：CHIKV属于披膜病毒科甲病毒属的Semlikiforest（SF）抗原复合群。病毒结构：直径约70nm,有包膜，含3个结构蛋白（衣壳蛋白C、包膜蛋白El和E2）和4个非结构蛋白（nsPl,nsP2、nsP3和nsP4)o基因组：为不分节段的正链RNA,长度约l12kb,编码顺序为5'-NS1-NS2-NS3-NS4-C-E3-E2-El-3'分组：通过病毒部分El基因的系统发生分析可分为3个组，分别包含西非分离株、亚洲分离株、东、中、南部非洲分离株。繁殖与感染：可在Vero、C6/36等细胞中繁殖并产生细胞病变，对血细胞不敏感，可感染非人灵长类、乳鼠等动物。抵抗力：对酸、热、脂溶剂、去污剂、漂白粉、酚、70%酒精和甲醛敏感。三、流行病学传染源：患者：急性期患者是主要传染源，发病后25天内可产生高滴度病毒血症，传染性强。隐性感染者：是重要传染源。非人灵长类动物：在丛林型疫源地内是主要传染源，如非洲绿猴、狒狒等多种动物可感染并产生病毒血症。传播途径：埃及伊蚊和白纹伊蚊是主要传播媒介，主要通过感染病毒的伊蚊叮咬传播；实验室内可能通过气溶胶传播，尚无直接人传人的报道。人群易感性：人对CHIKV普遍易感，感染后可表现为显性感染或隐性感染。流行特征:地区分布：主要分布于非洲、南亚和东南亚地区，非洲的坦桑尼亚、南非等，亚洲的印度、斯里兰卡等均有流行。人群分布：任何年龄均可感染发病，新疫区或输入性流行区所有年龄组均可发病，非洲和东南亚等长期流行地区儿童发病较多，无性别、职业和种族差异。季节分布：主要流行季节为夏、秋季，热带地区一年四季均可流行，与媒介活动相关。输入性：有伊蚊存在且密度和自然条件适合时，CHIKV传入可能引起流行或暴发。四、发病机制与病理改变发病机制：病毒直接侵犯：人被感染蚊子叮咬约2天后发病，发病后12天为高病毒血症期，34天下降，第5天通常消失。病毒通过包膜蛋白与多种细胞受体结合，经内吞作用进入细胞复制，导致细胞坏死和凋亡；可通过胎盘感染胎儿，导致流产或胎儿死亡；动物实验显示病毒易侵犯新生小鼠的中枢神经系统、肝、脾及结缔组织。免疫机制：患者病后26天血清中CXCL-IO等细胞因子浓度增高，以CXCL-IO为主，恢复期其和MCP-I浓度下降，病情严重程度及进展可能与CXCL-IO浓度持续高水平相关；动物实验证明干扰素a起主要抗病毒作用。病理改变：组织病理改变主要感染成纤维细胞，肌外膜有大量病毒和巨噬细胞浸骨骼肌润，肌纤维基底层有单核细胞；感染的新生小鼠有严重坏般关节关节曩成纤维细胞可见病毒抗原雌深真皮层的磁千维细胞可见病毒抗原中枢神经系统小鼠脉络丛上皮细胞严重空泡变性，多种细胞有大量病毒，脑实质及微血管上皮细胞无明显改变肝脏病毒感染小鼠的肝窦毛细血管上皮细胞、巨噬细胞和Kupffer细胞可见病毒抗原及出芽脾脏红髓中可观察到病毒抗原公众W.二诔医学五、临床表现潜伏期：212天，通常为37天。急性期：发热：突然起病，寒战、发热，体温可达39°C,伴头痛、恶心、呕吐、食欲减退、淋巴结肿大，一般发热7天退热，部分患者3天后再次轻微发热（双峰热），持续35天恢复，有些有结膜炎表现。皮疹：80%患者发病后25天，在躯干、四肢伸展侧、手掌和足底出现斑疹、丘疹或紫瘢，疹间皮肤正常，部分伴瘙痒感，数天后消退，可伴轻微脱屑。关节疼痛：发热同时，多个关节和脊椎疼痛、肿胀，伴全身性肌痛，多为游走性，随运动加剧，晨间较重，数分钟或数小时内可导致关节功能丧失，主要累及小关节，也可能涉及大关节，腕关节受压疼痛剧烈是特点，关节积液少见，X线检查正常。其他：极少数患者出现脑膜脑炎、肝功能损伤、心肌炎及皮肤黏膜出血。恢复期：急性期后，绝大多数患者关节疼痛及僵硬可完全恢复，部分患者持续性关节疼痛和僵硬可达数周至数月，甚至3年以上，个别留有关节功能受损等后遗症。六、实验室检查一般检查：血常规检查：白细胞计数多为正常，少数患者白细胞总数及淋巴细胞减少、血小板轻度降低。生化检查：部分患者血清ALT、AST、肌酸激酶(CK)升高。脑脊液检查：脑膜脑炎患者脑脊液检查符合病毒性损伤的改变。血清学检查：血清特异性IgM抗体：用ELISA,免疫层析等方法检测，捕获法可靠，发病后第1天出现，第5天多数患者呈阳性。血清特异性IgG抗体：用ELISA.IFA,免疫层析等方法检测，发病后第2天出现，第5天多数患者呈阳性。病原学检查：核酸检测：采用RT-PCR和Real-timePCR等方法，发病后4天内多数患者血清中可检测到病毒核酸。病毒分离：采集发病2天内患者血清标本，用Vero.C6/36、BHK-21和HeLa等敏感细胞进行分离。七、诊断及鉴别诊断诊断依据：流行病学资料：生活在流行地区或12天内有疫区旅行史，发病前12天内有蚊虫叮咬史。临床表现：急性起病，以发热为首发症状，病程25天出现皮疹，多个关节剧烈疼痛。实验室检查：血清特异性IgM抗体阳性；恢复期血清特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍以上增高；从患者标本中检出基孔肯雅病毒RNA；从患者标本中分离到基孔肯雅病毒。诊断标准：疑似诊断：具有上述流行病学史和临床表现；无流行病学史，但具有上述典型的临床表现。确定诊断：疑似诊断基础上具备实验室检查任一项者。鉴别诊断：登革热：传播媒介、流行区域、临床表现类似，基孔肯雅热发热期较短，关节痛更明显且持续久，出血倾向较轻，靠实验室特异性检测鉴别。O'nyong-nyong等甲病毒感染：临床表现相似，难凭临床表现和一般实验室检查鉴别，因存在抗原性交叉，需仔细分析血清学结果，核酸检测和病毒分离是主要鉴别方法。传染性红斑：由细小病毒B19引起，有特定红斑表现和关节受损特点，细小病毒B19特异性抗体和核酸检测阳性。其他：还需与流感、麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症、风湿热、细菌性关节炎等鉴别。八、治疗一般治疗：发热期应卧床休息，不宜过早下地活动，防止病情加重，采取防蚊隔离措施。对症治疗：降温：高热病人先物理降温，有明显出血症状者避免酒精擦浴，可使用非备体消炎药（NSAIDs）,避免阿司匹林类药物。止痛：关节疼痛严重者使用镇痛药物。脑膜脑炎的治疗：要点为防治脑水肿，使用甘露醇、速尿等药物降低颅压。关节疼痛或活动障碍者可进行康复治疗。九、出院标准体温恢复正常，隔离期已满（病程大于5天）。十、预后本病为自限性疾病，一般预后良好。十一、预防控制传染源：尽量就地治疗，减少传播机会，患者在病毒血症期间予以防蚊隔离（隔离期为发病后5天），发现疑似和确诊病例及时上报。切断传播途径：病室有蚊帐、纱窗、纱门等防蚊设备，消灭蚊虫和清除蚊虫孳生地。保护易感人群：目前尚无可用疫苗，主要采取个人防蚊措施。
