在全县规范医保基金使用工作会议上的讲话.docx

在全县规范医保基金使用工作会议上的讲话同志们：今天，我们在这里召开全县规范医保基金使用工作会议，主要任务是深入贯彻落实国家、省、市关于医疗保障基金管理的各项决策部署，总结前期我县医保基金使用管理工作情况，分析当前面临的形势与问题，安排部署下一阶段重点工作，进一步规范医保基金使用行为，提升定点医药机构服务质量，切实保障参保群众的合法权益。参加今天的会议有县委、县政府相关领导，县医保局、县卫健委、市场监督管理局等部门主要负责人，各乡镇（街道）分管医保工作的领导，以及全县各级各类定点医药机构的负责人等。刚才，县医保局、*镇卫生院、*街道社区卫生服务中心、*连锁药店分别作了汇报发言，他们从不同角度介绍了在规范医保基金使用、加强内部管理、提升服务水平等方面的做法和经验，讲得都很好，我都同意，大家一定要落实好。下面，结合工作实际，我再讲几点意见。一、提高思想认识，深刻领会规范医保基金使用的重大意义医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全平稳运行直接关系到广大参保群众的切身利益，关系到医疗保障制度的可持续发展，更关系到社会的和谐稳定。近年来，随着我县经济社会的不断发展，医疗保障事业取得了长足进步，参保覆盖面持续扩大，截至2024年底，全县基本医疗保险参保人数达到58.6万人，参保率稳定在98%以上；医保基金收支规模不断增长，2024年全县基本医疗保险基金总收入达18.3亿元，总支出15.7亿元，累计结余26.8亿元,为保障群众就医需求提供了坚实的资金支撑。然而,我们也要清醒地认识到，在医保基金使用管理过程中，还存在一些不容忽视的问题。据统计，2023年至2024年，县医保局通过日常巡查、专项检查、智能监控等方式，共检查定点医药机构326家次，发现违规行为的机构有89家，追回违规基金235.6万元，暂停医保服务协议12家，解除医保服务协议3家。这些数据充分说明，规范医保基金使用工作仍然任重道远。从维护群众利益角度来看，规范医保基金使用能够确保每一分钱都用在刀刃上，让参保群众在就医过程中享受到更加公平、可及、优质的医疗服务。例如，去年村有一位参保群众因患重病需要长期治疗，由于当地一家定点医疗机构存在过度检查、违规收费等问题，导致该群众医保报销比例降低，个人负担加重。后来经过县医保局的查处和整改，不仅追回了违规基金，还为该群众重新核算了报销费用，切实减轻了其经济负担。从促进医药行业健康发展角度来讲，规范的基金使用环境能够引导定点医药机构树立正确的经营理念，通过提升服务质量和医疗技术水平来赢得市场，而不是依靠违规手段获取不正当利益。近年来，我县中心医院通过加强内部管理，规范医疗服务行为，严格执行医保政策，不仅获得了参保群众的广泛好评，其业务收入也实现了稳步增长，2024年较2023年增长了12.5%o从保障医保制度可持续发展方面而言，只有管好、用好医保基金，才能增强基金的抗风险能力，应对人口老龄化、疾病谱变化等带来的挑战，为医保制度的长期稳定运行奠定坚实基础。二、正视存在问题，准确把握当前医保基金使用管理的严峻形势虽然我县在规范医保基金使用方面做了一些工作，也取得了一定成效，但对照国家和省、市的要求，对照参保群众的期盼，仍然存在不少问题和薄弱环节，主要表现在以下几个方面：（一）部分定点医药机构违规行为时有发生。一是虚构医药服务项目。一些定点医疗机构通过编造虚假的诊疗记录、检查报告等，套取医保基金。如2024年，县医保局在对镇一家民营医院进行检查时发现，该医院存在虚构住院病人、伪造手术记录等行为，涉及违规基金45.8万元。二是过度诊疗、过度用药。部分医疗机构为了追求经济利益，对患者进行不必要的检查、治疗和用药，增加了医保基金支出。据统计，2024年我县医保智能监控系统共发现过度诊疗疑似违规行为1200余条，涉及金额86.3万元。三是串换药品、耗材。一些定点药店将非医保目录内的药品、保健品等串换成医保目录内的药品进行销售，套取医保基金。2023年，县医保局查处了街道一家药店，该药店通过串换药品套取医保基金12.3万元，最终被解除医保服务协议。（二）医保基金监管能力有待进一步提升。一方面，监管手段相对单一。目前，我县医保基金监管主要依靠人工检查和智能监控系统，但智能监控系统的功能还不够完善，对一些隐蔽性较强的违规行为难以有效识别。例如，对于医疗机构之间的分解住院、冒名就医等行为，智能监控系统的预警准确率还不高。另一方面，监管力量不足。县医保局负责基金监管的工作人员仅有8人，而全县定点医药机构有300多家，监管任务十分繁重，难以实现全方位、常态化监管。止匕外，各部门之间的协同监管机制还不够健全，信息共享不及时、不充分，形成了监管漏洞。（三）参保群众对医保政策的知晓率和监督意识有待增强。虽然我县通过多种渠道开展了医保政策宣传，但仍有部分参保群众对医保基金的使用范围、报销流程、违规行为的举报方式等了解不够深入。在日常工作中，我们发现有一些参保群众为了贪图小利，将自己的医保卡出借给他人使用，甚至参与虚构医药服务项目套取医保基金的行为，这不仅违反了医保政策，也损害了自身和其他参保群众的利益。同时，参保群众对定点医药机构的违规行为监督意识不强，很少主动举报，使得一些违规行为难以被及时发现和查处。三、强化工作举措，全面提升医保基金使用管理水平针对当前我县医保基金使用管理中存在的问题，我们要采取有力措施，切实加以解决，不断提升医保基金使用管理的规范化、精细化水平。（一）加强政策宣传培训，筑牢思想防线。一是扩大宣传覆盖面。要充分利用电视、广播、网络、宣传栏等多种渠道，广泛宣传医疗保障基金使用监督管理条例等法律法规和医保政策，提高参保群众和定点医药机构从业人员的政策知晓率。县医保局要组织编写通俗易懂的宣传手册，发放到各乡镇（街道）、村（社区）和定点医药机构,每年开展集中宣传活动不少于4次,确保宣传无死角。二是强化定点医药机构培训。建立健全定点医药机构常态化培训机制，县医保局每年要组织开展至少2次针对定点医药机构负责人和从业人员的培训I，重点讲解医保基金使用的规范要求、违规行为的法律责任等内容。2025年，要对全县所有定点医药机构实现培训全覆盖，培训合格率达到100九三是开展典型案例警示教育。选取近年来我县查处的医保基金违规典型案例，通过召开警示教育大会、编印案例汇编等方式，向定点医药机构和参保群众进行通报，用身边事教育身边人，增强其守法意识和自律意识。（二）加大监管力度，严厉打击违规行为。一是完善智能监控系统。投入专项资金200万元，对我县医保智能监控系统进行升级改造，增加对分解住院、冒名就医、过度诊疗等违规行为的识别功能，提高预警准确率。同时，建立智能监控信息共享机制，及时将预警信息推送至相关部门和定点医药机构，督促其及时整改。二是强化日常监管和专项检查。县医保局要会同卫健委、市场监督管理局等部门，加大对定点医药机构的日常巡查力度，每月巡查不少于20家次。每年开展不少于2次的专项检查，重点检查定点医药机构的药品采购、诊疗服务、费用结算等环节。对检查中发现的违规行为,要依法依规严肃处理,绝不姑息迁就。三是建立联合惩戒机制。将定点医药机构的违规行为纳入信用评价体系，对失信机构实施联合惩戒，在医保定点资格、医保支付比例等方面予以限制。同时，畅通举报渠道，设立举报奖励基金，鼓励参保群众和社会各界参与医保基金监管，对举报属实的给予奖励。（三）规范定点医药机构管理，提升服务质量。一是严格定点医药机构准入和退出管理。制定更加严格的定点医药机构准入标准，加强对申请机构的资质审核和实地考察,确保其具备提供规范医保服务的能力。同时,建立健全退出机制，对违规行为严重、整改不到位的定点医药机构，坚决予以取消定点资格。2025年，要对全县所有定点医药机构进行一次全面评估,不符合条件的坚决予以清退。二是督促定点医药机构加强内部管理。指导定点医药机构建立健全内部管理制度,规范医保服务行为，加强对医务人员的培训和考核，提高其业务水平和职业道德素质。鼓励定点医药机构运用信息化手段加强内部管理,提高医保基金使用效率。三是提升医保服务水平。要求定点医药机构优化服务流程，改善服务环境，为参保群众提供更加便捷、高效、优质的医疗服务。推广“互联网+医保服务”模式，实现医保在线结算、预约挂号、健康咨询等服务，提升参保群众的就医体验。四、加强组织领导，确保各项工作任务落到实处规范医保基金使用工作是一项系统工程,涉及面广、任务艰巨，需要各部门、各乡镇（街道）和定点医药机构密切配合、协同发力，确保各项工作任务落到实处。（一）明确工作责任。成立由县政府主要领导任组长，分管领导任副组长,县医保局、县卫健委、市场监督管理局等部门主要负责人为成员的全县规范医保基金使用工作领导小组，统筹协调解决工作中遇到的重大问题。各部门要按照职责分工，切实履行好监管责任，加强沟通协作，形成工作合力。各乡镇（街道）要落实属地管理责任，加强对本辖区内定点医药机构的管理和监督，配合做好医保政策宣传和基金监管工作。定点医药机构要落实主体责任，严格遵守医保政策法规，规范自身服务行为。（二）强化督导考核。将规范医保基金使用工作纳入全县年度目标考核体系，加大考核权重。县领导小组办公室要定期对各部门、各乡镇（街道）的工作开展情况进行督导检查，及时发现问题、通报情况、督促整改。对工作不力、问题突出的单位和个人，要严肃追究责任。同时，建立工作通报制度，每月通报一次医保基金使用管理工作进展情况，每季度召开一次工作推进会，确保各项工作有序推进。（三）加强队伍建设。加强医保监管队伍建设，通过公开招聘、内部调剂等方式，充实监管力量，确保县医保局监管人员不少于15人。加强对监管人员的培训，提高其业务能力和执法水平，每年组织开展不少于2次的业务培训和执法演练。同时，关心关爱监管人员，为其开展工作提供必要的保障，激发其工作积极性和主动性。同志们，规范医保基金使用工作责任重大、使命光荣。我们要以高度的责任感和使命感，扎实工作、锐意进取，不断提升医保基金使用管理水平，为保障参保群众的合法权益、促进我县医疗保障事业健康发展作出新的更大贡献！