卫生院内科糖尿病诊疗规范.docx
卫生院内科糖尿病诊疗规范【病史采集】病史采集内容包括症状出现的时间、缓急、程度、诊治经过及此次就诊原因。1 .典型症状（多饮、多尿、多食、体重下降）及非典型症状（头晕、乏力、外阴瘙痒、反复皮肤汴肿等）出现的时间、程度；2 .急、慢性并发症出现的时间、程度及进展情况，如有急性并发症，注意询问可能的诱因，如摄入高糖、中断治疗、应激状态等；3 .诊治经过：有关诊断的检查结果（血糖、葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验等），有关控制饮食及药物治疗情况，特别是降糖药的具体使用情况及其疗效；使用胰岛素者应注意询问首次使用胰岛素的原因，治疗中有无低血糖症状及体重的变化；4 .既往有无高血压、肾病史及其他自身免疫性疾病史，女性有无巨大胎儿分娩史及妊娠期糖尿病史；5 .糖尿病家族史。【体格检查】除常规体检外，还需测身高、体重，计算体重指数（体重kg/身高m2）o【辅助检查】1 .血糖：空腹血糖、餐后2h血糖；2 .口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；3 .胰岛素、C肽释放试验；4 .糖化血红蛋白测定；5 .免疫学指标：胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱粉酶抗体（GAD）；6 .有关糖尿病并发症的检验项目：血脂、肾功能、血尿酸、尿微量白蛋白；7 .心电图、胸片、胰腺B超、肌电图、B超测膀胱残余尿、眼底检查。【诊断标准】1 .无论有无糖尿病症状，均可根据血糖作出糖尿病诊断：（1）有糖尿病症状者符合下列一项可诊断为糖尿病：一次空腹血糖与7.8mmolL,或一次随机血糖与ILIInIlIOI/L,或OGTT2h血糖NILlmmC）I/L；（2）无糖尿病症状者符合下列一项者可诊断为糖尿病：两次以上空腹血糖27.8mmolL,或两次以上随机血糖与ILlmmol/L,或一次空腹血糖27.8mmolL及一次随机血糖三ILImmOl/L,或两次以上OGTT2h血糖与ILlmmOl/L。2 .根据发病年龄、起病缓急、有无自发性酮症倾向、对胰岛素依赖与否及胰岛素、C肽水平、ICA、IAA、GAD免疫学指标等综合判定，予糖尿病分型。3 .根据症状、体征及辅助检查，确定有无糖尿病慢性并发症，如糖尿病神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。【鉴别诊断】需与肝、肾疾病及急性应激、药物影响及甲亢等内分泌疾病所致血糖升高相鉴别，根据血糖升高可除外肾性糖尿、尿崩症。【治疗原则】糖尿病知识教育、糖尿病人自我监测、饮食控制、运动疗法及降糖药物治疗。1 .糖尿病知识教育：内容包括糖尿病基础知识，糖尿病血糖监测指标、方法，饮食、运动、药物治疗的方法及注意事项，糖尿病并发症的预防等。2 .糖尿病监测：监测项目包括空腹血糖、餐后血糖，必要时监测全天血糖(三餐前后、晚睡前及夜间)、糖化血红蛋白、血脂、血尿酸、肾功能、尿糖、尿酮、尿蛋白、尿微量白蛋白、眼底、心电图、肌电图及血压、体重。3 .饮食控制：合理的饮食治疗是治疗糖尿病的基础，应在规定的热量范围内达到营养平衡，从而保证病人正常的体重和体力，并减轻胰岛B细胞的负担。(1)控制全日总热量：根据病人的标准体重、生理状况、活动强度而定。(2)确定三大营养素的量：糖类占总热量的60%,蛋白质为15%或11.2gKg-ld-l,有肾功能损害者应减至0.60.8gKg-1d-l,脂肪占总热量2025%或1.0811(11。(3)膳食分配：可按各1/3或1/5、2/5、2/5三餐分配。4 .运动：选择运动治疗前行全面体检，有严重心、脑、肾损害或急性感染者或能为力I型糖尿病病人血糖控制不良者不适应运动疗法。运动方式以散步、打拳、骑车、做操为宜。5 .降糖药：小剂量起始，根据血糖逐渐加量。(1)磺腺类：II型糖尿病非肥胖型首选。餐前服用，可与其它降糖药物配合使用。常用药物有优降糖、达美康、美叱达、瑞易宁、糖适平等。(2)双胭类：II型糖尿病肥胖型，以餐后血糖升高为主者首选。使用胰岛素治疗的1型糖尿病人血糖波动大时也可使用，餐时或餐后服用，常用药物有美迪康、二甲双服、格华止等。(3) a糖甘酶抑制剂：以餐后血糖升高为主、伴有高胰岛素血症者首选，可与其它类降糖药合用，常用药有拜糖平、倍欣。(4)胰岛素：适应证为I型糖尿病、糖尿病急性并发症(糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷)、II型糖尿病口服磺腺类药物原发或继发性失效、II型糖尿病的应激状态(严重感染、脑卒中、急性心肌梗塞、外伤、手术、围妊娠期)、II型糖尿病并严重并发症(糖尿病、肾病、肾功能不全、视网膜病变、眼底出血等)11型糖尿病血糖明显升高的正常或低体重者。6. 一般治疗及对症治疗：维生素类，小剂量阿司匹林，积极降血压、降血脂等针对并发症治疗。【疗效及出院标准】1 .控制目标可分为：(1)理想：空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三脂、血压达正常范围。(2)良好：空腹血糖6.l78mmolL,餐后2h血糖7.810mmolL,糖化血红蛋白6.57.5%,血压140/9OmmHg,胆固醇6.5mmolL,甘油三酯2.2mmolL0(3) 一般：空腹血糖7.8mmolL,餐后2h血糖1OmmO1/L,糖化血红蛋白7.5%,血压140/9OnmIHg,胆固醇6.5mmolL,甘油三酯2.2mmolL°以达理想目标为宜，但儿童、老年人、有严重并发症者或多次出现低血糖者，控制目标适当放宽。2 .制定糖尿病患者的控制目标必须个体化。3 .出院标准：治疗达标者可出院。(1)临床治愈：糖尿病控制达理想目标；(2)好转：控制目标比入院时升一级，或血糖指标、并发症情况较入院时改善并稳定；(3)未愈：未达上述标准。
