关于社区卫生服务中心依法执业自查工作报告（详细版）.docx

关于社区卫生服务中心依法执业自查工作报告(详细版)为进一步规范本社区卫生服务中心的医疗服务行为，切实保障辖区居民的就医安全与健康权益，根据市、区卫生健康局关于医疗机构依法执业自查工作的通知要求，本中心于2024年第三季度组织开展了依法执业全面自查工作。现将自查详情汇报如下：一、自查背景与目标近年来，随着基层医疗卫生服务体系的不断完善，社区卫生服务中心已成为居民健康的“守门人”。依法执业是保障医疗质量、防范医疗风险的根本前提。本次自查以执业医师法医疗机构管理条例基本医疗卫生与健康促进法等法律法规为依据，旨在通过系统排查，精准识别中心在执业过程中的合规性问题，强化全员法治意识，优化管理流程，提升服务规范化水平，为辖区3.2万常住居民提供更可靠的基本医疗和公共卫生服务。二、自查组织与实施中心成立了由主任担任组长，医务科、护理部、公卫科、药房等科室负责人组成的自查工作小组，制定了依法执业自查实施细则，明确了“科室自查一小组复查一汇总整改”的三级工作流程。自查范围涵盖执业许可管理、人员资质审核、诊疗行为规范、公共卫生服务落实、药品器械管理、医疗废物处置、信息公开等7大模块，共梳理出32项具体检查指标。三、自查具体情况(一)执业许可与资质管理中心医疗机构执业许可证处于有效期内，登记号为Pdyxxxxxx,核准诊疗科目包括全科医疗科、内科、儿科、中医科、预防保健科等8个科目，与实际开展的服务项目完全一致，无超范围执业现象。许可证正本悬挂于门诊大厅服务台正上方，副本由办公室专人保管并存档。2024年度医疗机构校验材料已通过区卫健局初审，目前处于复审阶段。放射科放射诊疗许可证、检验科生物安全备案凭证均在有效期内，从业人员均持有放射工作人员证。（二）人员资质与执业情况中心现有工作人员68人，其中医师25人（含全科医师18人）、护士30人、医技人员8人、行政后勤5人。经逐一核查： 25名医师均取得医师执业证书，注册地点为本中心，其中12人具备中级以上职称，无异地执业、超范围执业情况； 30名护士全部持有护士执业证书，延续注册手续齐全，每年参加继续教育均达标； 5名从事预防接种的人员均取得预防接种人员资格证，定期参加市疾控中心组织的专项培训； 本年度新入职的3名医护人员均已完成执业地点变更，试用期内由高年资人员带教，未独立开展诊疗活动。（三）诊疗服务规范管理1 .诊疗流程执行：严格落实首诊负责制，建立了全科门诊“接诊一诊断-转诊”标准化流程。抽查2024年7-8月门诊病历300份，其中294份符合病历书写基本规范要求，合格率98%。存在6份病历因病程记录过于简略被判定为不合格，已由医务科督促整改。2 .处方管理：实行处方点评制度，每月随机抽取100张处方进行点评。第三季度处方合格率为973%,较上季度提升0.8个百分点。其中抗生素处方占比18.2%,符合国家抗菌药物临床应用管理要求。3 .知情同意落实：对门诊手术、输液、特殊检查等操作实行“双告知”制度（口头+书面）。抽查80份有创操作同意书，均包含操作目的、风险、替代方案等要素，患者或家属签字确认率100%。（四）公共卫生服务开展1健康档案管理：辖区常住居民健康档案建档2.95万份，建档率92.2%;电子档案完整率91.5%,近3个月更新档案1200余份，重点补充了高血压、糖尿病患者的最新用药信息。2 .重点人群服务：为2356名65岁以上老年人提供免费体检，完成年度任务的82%,体检报告反馈率98%；管理高血压患者1820人、糖尿病患者986人，规范管理率分别为86.3%和83.5%,均高于国家要求的80%标准。3 .预防接种工作：严格执行“三查七对一验证”制度，2024年1-9月累计接种一类疫苗12万剂次、二类疫苗03万剂次，接种记录完整率100%o疫苗储存冰箱温度实时监控，未发生过冷链中断事件。（五）药品与器械管理1 .药品采购与储存：全部药品通过省级医药集中采购平台采购，与8家合规药企建立供货关系。药库实行色标管理（合格区绿色、待验区黄色、不合格区红色），安装温湿度自动监测系统，近3个月温湿度超标次数为Oo抽查阿莫西林胶囊等15种常用药品，均能提供完整的采购发票、检验报告和验收记录。2 .器械管理：建立了医疗器械全生命周期管理台账，其中血糖仪、心电图机等28台设备取得医疗器械注册证，定期由第三方机构校准。一次性注射器、输液器等耗材使用后均按规定销毁，销毁记录保存完整。（六）医疗废物与院感控制1 .医疗废物处置：设置3个医疗废物暂存点，分别位于门诊楼、住院部和检验科，配备防渗漏、防锐器穿透的专用收集桶，桶身张贴醒目标识。医疗废物由市医疗废物处置中心每日清运，转运单、交接记录完整，本季度累计处置感染性废物12吨、损伤性废物0.3吨。2 .院感管理：每月对治疗室、输液室等10个重点区域进行空气、物表采样，第三季度合格率100%。医务人员手卫生知识知晓率95%,实际执行率89%,较上季度提升4个百分点。（七）信息公开与患者权益在门诊大厅电子屏滚动公示医疗服务价格、药品价格，公示栏张贴医务人员执业资质、投诉电话（OXXX-XXXXXXX）等信息，微信公众号每月更新公共卫生服务进展。本季度受理患者投诉3起，涉及候诊时间长、检查结果反馈慢等问题，均在5个工作日内办结，患者满意度100%。四、自查发现的问题（）制度执行存在薄弱环节1 .内科门诊3份三级查房记录中，上级医师签字滞后于规定时间，最长延迟2个工作日。2 .公卫科慢性病随访档案中，有12份糖尿病患者随访记录未及时录入电子系统，最长滞后1周。（二）人员规范意识有待提升2名返聘医师（退休前为二级医院主治医师）对2023年版处方管理办法中“电子处方开具规范”的条款掌握不熟练，出现2张处方电子签章位置错误。2.输液室3名护士在静脉穿刺前，存在未严格执行“手卫生一消毒一穿刺”连贯流程的情况，抽查视频发现3次简化步骤。（三）设施与流程需优化1 .中药房3个饮片储存柜的温湿度调控装置灵敏度下降，近1个月出现5次湿度超标（65%）,需人工干预调整。2 .医疗废物暂存点外墙的分类标识牌因雨水冲刷出现字迹模糊，新入职保洁员曾误将感染性废物投入损伤性废物桶。五、整改措施与时限针对上述问题，自查小组于9月15日召开整改部署会，制定以下措施：1 .强化制度刚性执行：由医务科牵头，在9月底前上线三级查房电子签批系统，设置超时预警功能；公卫科实行“随访一录入一审核”当日闭环管理，每日下班前由科室主任抽查10份记录。2 .开展精准培训：10月上旬组织返聘人员参加处方管理办法专项培训，考核合格后方可开具处方，护理部每周开展1次无菌操作情景模拟演练，将手卫生执行情况与绩效考核挂钩。3 .升级设施设备：后勤科10月中旬前完成中药房温湿度调控装置更换，选用带远程监控功能的智能设备；重新制作医疗废物分类标识牌，采用防紫外线、防雨水材质，张贴位置调整至暂存点入口醒目处。六、长效管理机制1 .建立动态监测体系：每月抽取20%的处方、病历、随访记录进行质量评审，结果在科室月会上通报，连续3次不达标的科室负责人约谈。2 .完善培训考核制度：将依法执业纳入新入职人员岗前培训必修课，年度培训不少于16学时，考核不合格者暂缓上岗。3 .引入社会监督力量：聘请5名辖区居民作为行风监督员，每季度召开座谈会，收集对依法执业的意见建议，建立“问题一整改一反馈”闭环机制。通过本次自查，中心全面掌握了依法执业现状，既看到了在规范管理中取得的成效，也清醒认识到存在的问题。下一步，中心将以问题整改为抓手，持续强化法治思维，完善管理体系，将依法执业要求融入服务各环节，为辖区居民筑牢健康保障防线。本中心承诺，将定期向区卫健局报送整改落实情况，接受监督检查，切实履行基层医疗机构的法定职责。