关于医院卫生院医保自查自纠整改报告（详细版）.docx

关于医院卫生院医保自查自纠整改报告(详细版)随着医保制度的不断完善，医保基金的规范使用成为医院管理的重中之重。为严格遵守医保相关规定，杜绝违规行为，保障医保基金的合理使用，我院积极响应上级部门号召，开展了全面的医保自查自纠工作。通过细致排查，及时发现问题并采取有效措施整改，现将具体情况汇报如下。一、自查工作的组织与开展(一)成立专项工作小组为确保自查工作顺利进行，我院成立了以院领导为核心的医保自查专项工作小组，成员包括医保科、各临床科室主任、财务科及药房负责人等。工作小组明确了各自的职责分工，制定了详细的自查计划，为自查工作的有序推进提供了有力保障。(二)确定自查内容与方式自查内容主要围绕医保政策执行、医疗服务行为、费用结算与报销等方面展开，涵盖了门诊、住院等各个环节。自查方式采用了查阅资料、现场核查、数据比对等多种形式。对2024年上半年的医保病历、收费单据、处方等进行了全面检查，共查阅病历280余份，核对收费项目1500余项，确保了自查结果的真实性和准确性。二、自查中发现的问题(一)医保政策执行不够到位部分医护人员对医保政策的理解存在偏差，在实际操作中未能严格按照政策要求执行。例如，在门诊慢性病的诊疗过程中，有4例患者的用药超出了医保规定的范围，涉及医保基金1800余元；还有3例住院患者的诊疗项目选择不符合医保支付标准，存在违规收费的嫌疑。（二）医疗文书书写不规范在检查过程中发现，部分医保患者的病历书写存在不规范现象。主要表现为：病历中对患者病情的描述不够详细，诊断依据不充分；医嘱与实际执行情况不一致，部分诊疗项目没有对应的医嘱记录；病程记录不及时，未能准确反映患者的病情变化和治疗过程。据统计，此类问题病历有12份。（三）费用管理存在漏洞1 .收费方面，存在少数项目收费不规范的情况。有5人次的床位费收取不符合标准，多收费用共计620元；3例门诊患者的检查费用存在重复计费的问题。2 .药品和耗材管理方面，部分药品的使用缺乏严格的审核，有2例患者使用的药品与病情诊断不符；高值耗材的使用登记不完整，4份耗材使用记录中缺少规格、型号等关键信息。三、针对问题的整改措施（一）加强医保政策培训与宣传1 .定期组织医护人员参加医保政策培训，邀请专家进行解读，确保医护人员全面、准确掌握医保政策的最新内容。培训后进行考核，考核不合格者将进行补考，直至合格为止。2 .利用医院内部的宣传栏、微信群等平台，广泛宣传医保政策和相关规定，提高医护人员的医保意识和合规意识。（二）规范医疗文书书写1 .组织医护人员学习医疗文书书写规范，明确病历书写的要求和标准。定期开展病历书写评比活动，对优秀病历进行表彰和推广，对不合格病历进行批评和整改。2 .加强对病历书写的监督检查，成立专门的病历质控小组，定期对病历进行检查，发现问题及时反馈并督促整改，确保医疗文书的规范、完整。（三）强化费用管理1 .对收费项目进行全面梳理，严格按照物价部门和医保部门的规定执行收费标准。加强对收费人员的培训和管理，提高收费人员的业务水平和责任心，杜绝乱收费、重复收费等现象。2 .规范药品和耗材的采购、使用和管理流程。建立健全药品和耗材的审核制度，加强对药品使用的监管，确保药品使用合理、合规；完善高值耗材的登记制度，详细记录耗材的规格、型号、使用情况等信息，确保收费与实际使用一致。四、建立长效管理机制1.建立医保自查自纠长效机制，定期开展医保自查工作，及时发现和解决问题。对自查中发现的违规行为，严肃追究相关人员的责任。2,加强与医保部门的沟通与协作，及时了解医保政策的变化和要求，积极配合医保部门的检查和监管工作。3.建立医保管理考核制度，将医保政策执行情况、医疗文书书写质量、费用管理等纳入科室和个人的绩效考核体系，与奖惩挂钩，充分调动医护人员的积极性和主动性。通过本次医保自查自纠工作，我院发现了在医保管理中存在的一些问题，并采取了相应的整改措施。在今后的工作中，我院将进一步加强医保管理，不断完善各项制度和流程，确保医保基金的安全、合理使用，为参保患者提供更加优质、高效的医疗服务。