《定点医药机构相关人员医保支付资格管理操作规程（试行）》（征求意见稿）.docx

定点法柘机构栩关A曳医保立旬资格管理建行规程（弑H）（征求意见稿）第一章总则第一条为进一步做好医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作，促进医疗保障基金（以下简称医保基金）合理使用，维护医疗保障基金安全，根据国家医保局国家卫生健康委国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见、医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程、广东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）（以下简称实施细则），制定本规程。第二条本操作规程适用于各级医疗保障经办机构对医疗保障定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员（以下简称相关人员）的医保支付资格管理工作。第三条坚持规范统一，确保客观公正；坚持正向引导,激励约束并重；坚持数智赋能，促进管理精细化；坚持协商共治，提升治理效能。第四条省级医疗保障经办机构结合本省实施细则，指导统筹地区医疗保障经办机构开展相关人员医保支付资格管理工作，配合做好本省“一医一档”、结算清算等信息化功能建设，完善登记备案状态联动功能。统筹地区医疗保障经办机构负责辖区内相关人员医保支付资格管理具体实施工作，建立健全管理制度，负责记分并强化记分结果应用。第五条定点医药机构要承担本机构相关人员医保政策及知识培训、信息动态维护等工作，加强对本机构相关人员的监督管理和考核，用好医保支付资格管理工具和记分结果。第二章协议管理第六条各级医疗保障经办机构完善定点医药机构服务协议，将相关人员医保支付资格管理中登记备案、服务承诺、记分管理、状态维护、医保结算、信息化建设等情况纳入协议管理范围，落实情况与协议续签等挂钩。第七条各级医疗保障经办机构按规定与医药机构签订医疗保障服务协议，加强定点医药机构协议管理，落实相关人员医保支付资格管理要求。定点医药机构按要求做好相关人员登记备案、服务承诺、状态维护、医保费用申报等工作,可将相关人员医保支付资格管理与年度考核、内部通报等激励约束管理制度挂钩。医疗保障经办机构做好记分管理、信息核查等工作，加强医保基金审核结算管理。第八条医疗保障经办机构与定点医药机构签订服务协议后，在定点医药机构执业（就业）的相关人员即可按规定获得医保支付资格，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。第九条医疗保障部门健全完善定点医药机构绩效考核机制，将相关人员医保支付资格管理情况纳入考核，合理设置考核指标，考核结果与服务质量保证金、预付金等挂钩。第十条各级医疗保障经办机构应当将相关人员医保支付资格管理情况纳入医药机构诚信管理体系。第三章登记备案第十一条相关人员主要包括两类，定点医药机构按规定为其登记备案：（一）定点医疗机构。为参保人提供使用医保基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。（二）定点零售药店。为参保人提供使用医保基金结算的医药服务的主要负责人，包括定点零售药店的主要负责人，具体按照实施细则确定。第十二条定点医药机构通过国家医保信息业务编码标准数据库动态维护窗口，完整、准确、及时为相关人员登记备案，取得国家医保相关人员代码。各级医疗保障经办机构应指导定点医药机构做好登记备案相关工作。第十三条经相关部门许可多点执业的医师，其执业所在定点医疗机构均应为其进行登记备案及状态维护，实现状态联动。第十四条登记备案内容包括：医保相关人员代码、姓名、身份证号、医药机构名称及代码、医保区划、执业类型、执业类别、执业范围、专业技术职务、登记备案状态、服务承诺等。第十五条登记备案状态包括：正常、暂停、终止。相关人员经首次登记备案，状态即为正常。登记备案状态正常的相关人员可以正常开展涉及医保基金使用的医药服务、计费服务等，医疗保障经办机构按规定与相关人员所在定点医药机构开展医保费用结算。登记备案状态为暂停或终止的相关人员，在暂停期或终止期内，除急诊、抢救等特殊情形除外，提供医药服务发生的医保费用，医疗保障统筹基金不予结算支付。登记备案状态暂停或终止的相关人员，不影响其按照中华人民共和国医师法护士条例执业药师注册管理办法等相关规定开展执业活动。定点医药机构应妥善做好工作交接，不得影响参保人员正常就医和医保费用结算。第十六条相关人员执业（就业）机构发生变化的，定点医药机构按规定程序重新组织相关人员进行登记备案。第十七条相关人员与所在定点医药机构因解除劳动合同或聘用合同、退休等未在定点医药机构执业（就业）或未在岗工作的，定点医药机构应当及时在动态维护窗口进行信息更新（取消登记备案）。第四章服务承诺第十八条医疗保障经办机构向定点医药机构提供相关人员履行服务承诺书文本，督促定点医药机构及时组织相关人员作出服务承诺。第十九条服务承诺应包括遵守法律法规和服务协议使用医保基金，提供合理、必要的医药服务，安全、高效、合规使用医保基金，严守诚信原则，不参与欺诈骗保等内容。具体内容可由各地根据实际情况决定。第二十条定点医药机构应及时组织相关人员通过国家医保平台作出服务承诺，未作出承诺的相关人员不得开展涉及医保基金使用的医药服务。无法通过国家医保平台作出服务承诺的，可通过其他形式将服务承诺情况报医疗保障经办机构，具体形式可由各地自行确定。第二H条相关人员服务承诺形式包括但不限于签署承诺书，具体形式可由各地自行确定，但应实现相关人员在各执业（就业）地点均作出服务承诺。第二十二条相关人员出现违反服务协议、违背服务承诺的行为，医疗保障经办机构可根据规定，参照记分标准对相关人员记分。第五章记分管理第二十三条医保行政部门对定点医药机构作出行政处罚时同步认定相关人员责任，或医疗保障经办机构对定点医药机构作出协议处理时同步认定相关人员责任。医疗保障部门综合考虑违法违规行为涉及医保基金金额、行为性质、涉及相关人员数量等因素，对涉及金额较高、性质较恶劣的相关人员进行责任认定。第二十四条医疗保障经办机构根据行政处罚或协议处理后及时通报和共享的责任认定信息，按照实施细则对相关人员进行记分和状态联动等处理。相关人员医保支付资格状态需调整为暂停或终止的，医疗保障经办机构应在国家医保平台进行维护。记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。第二十五条医疗保障经办机构在作出协议处理决定或收到行政处罚决定书之日起5个工作日内，根据相关人员记分情况，通过国家医保平台出具处理通知书，并发送至相关人员本次记分处理行为所在的定点医药机构。如使用纸质件等方式发送处理通知书，需在出具处理通知书后3个工作日内送达。第二十六条医疗保障经办机构和定点医药机构在日常审核管理中，对医疗服务质量优良、医保基金使用效率高，且无医保基金违法违规行为的相关人员，可予以医保好医师、好药师正向激励。具体评估标准和激励方式由各地自行确定，鼓励定点医药机构将激励与个人绩效考核挂钩。第二十七条医疗保障经办机构定期通过全国统一的医保信息平台，根据相关人员登记备案状态数据，开展相关人员服务承诺、人员登记备案状态维护等情况核查。第二十八条定点医药机构收到记分处理通知书后，应根据处理通知书要求在国家医保信息业务编码标准数据库完成登记备案状态维护。同时及时通知相关人员，并对相关人员进行谈话提醒，做好记录。定期组织相关人员进行医保政策法规和业务知识学习培训。医疗保障经办机构根据各地实际情况对相关人员进行谈话提醒，定期组织医保政策法规和医保知识学习。第二十九条定点医药机构向相关人员开放登记备案状态、记分等情况查询。及时完成相关制度和信息化改造工作,实现对相关人员的有效标识，在一定范围内公开，通过挂号平台等渠道进行提示，既起到警示其他医务人员的作用，又确保参保人及其家属在医疗服务过程中充分知晓，避免引发医患矛盾，影响正常医疗秩序。第三十条医疗保障经办机构根据实施细则进行相关人员记分修复。相关人员提出记分修复申请的，经其发生记分处理行为所在的定点医药机构审核同意后，报属地医疗保障经办机构。医疗保障经办机构收到申请后，根据实施细则对相关人员整改情况进行复核，对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的可以减免记分、缩减暂停或终止期限等修复措施。修复记分后，医疗保障经办机构可根据实施细则，按照记分修复后的累积记分相应调整暂停或终止时限。第三H条相关人员登记备案状态暂停、终止期满前15个工作日，可由相关人员提出资格恢复申请，经其发生记分处理行为所在的定点医药机构审核同意后，报当地医疗保障经办机构。相关人员已从发生记分处理行为所在的定点医药机构离职或原定点医药机构被解除医保协议等情况下，相关人员可向现执业（就业）定点医药机构提出申请。医疗保障经办机构收到申请后，原则上10个工作日内进行评估并将结果告知该定点医药机构。具体时限可由各地自行确定。未申请评估的，相关人员医保支付资格不予自动恢复。通过评估的，恢复相关人员医保支付资格，医疗保障经办机构通知相关人员发生记分处理行为所在的定点医药机构，将登记备案状态维护为正常。其中，暂停资格恢复的，年度内记分累计计算；终止资格恢复的，需重新作出承诺和登记备案。未通过评估的，医疗保障经办机构告知相关人员发生记分处理行为所在的定点医药机构，由定点医药机构通知相关人员。第三十二条医疗保障经办机构评估时，可结合相关人员行为性质和金额、涉及的医保基金是否已退回、罚款或没收的违法所得是否已上缴、被暂停或终止期间是否再次被记分处理等情况进行综合评估。第三十三条医疗保障经办机构建立信息报送制度，定期向本级医疗保障行政部门报送定点医药机构相关人员的记分与处理情况。第六章异议申诉第三十四条定点医药机构或相关人员对医疗保障经办机构作出的记分或登记备案状态存在异议的，在收到处理通知书后10个工作日内，向医疗保障经办机构提出书面申诉,陈述申辩材料需经相关人员签字及定点医药机构盖章确认。逾期未申诉的，视为无异议。申诉期间按照原处理内容执行。第三十五条医疗保障经办机构根据行政处罚或协议处理作出记分或登记备案状态维护处理，定点医药机构或相关人员有异议的，医疗保障经办机构对作出的记分结果进行解释说明。仍有异议的，移交本级医保行政部门处理。第三十六条医疗保障部门建立健全争议处理机制，对存在争议的专业问题，组织第三方专业机构或专家组评估鉴定，确保公平公正合理。第三十七条确认申诉结果后，医疗保障部门及时将结果告知相关定点医药机构和相关人员。确需修改处理结果的，经办机构及时调整记分情况，涉及登记备案状态调整的,经办机构应及时通知定点医药机构维护登记备案状态；维持原状的，医疗保障部门应告知原因。原则上，申诉核实工作在收到申诉材料后20个工作日内完成，需第三方专业机构或专家组评估鉴定的除外。第七章结算清算第三十八条定点医药机构应加强相关人员管理，对被医疗保障部门暂停或终止医保支付资格的相关人员，及时暂停或终止其为参保人员提供与医保基金使用相关的医药服务。相关人员被暂停或终止医保支付资格后，定点医药机构不得申报其暂停或终止医保支付资格后发生的医保结算费用，急诊、抢救等特殊情形除外。定点医药机构为参保人办理费用结算时，应当将相关人员医保代码应传尽传。参保人住院期间，为其提供医疗服务的相关人员被暂停、终止医保支付资格的，定点医药机构在其被暂停、终止资格前发生的相关费用可按照原有结算流程正常结算。第三十九条医疗保障经办机构定期核查相关人员登记备案状态，发现定点医药机构未按要求维护的，责成该定点医药机构立即整改到位。拒不整改的，按照协议处理，并扣减绩效考核分数。由于定点医药机构未及时更新维护相关人员登记备案状态，造成医保基金损失的，由该定点医药机构承担相应医保基金损失。第四十条医疗保障经办机构做好定点医药机构申报费用审核。有条件的地市可充分运用医保信息平台，将相关人员暂停、终止资格状态与医保业务基础、业财一体化、智能监管等子系统关联，做好医保月度结算审核和年度