《“基层高血压”医防融合服务规范》标准文本.docx

ICS11.020CCSC.50DB4403深圳市地方标准DB4403TXXX-XXXX“基层高血压”医防融合服务规范SpecificationfortheintegrationofmedicalcareandpreventionservicesinhypertensionattheprimaryIeveI（送审稿）XXXX-XX-XX实施XXXX-XX-XX发布深圳市市场监督管理局发布目次前言II1范围12规范性引用文件13 术语和定义14 基本要求25 服务内容及要求36质量控制与监测评估9附录A（规范性）血压分类与高血压分级11附录B（资料性）心血管风险水平分层及影响因素12附录C（资料性）生活方式干预主要措施和目标13参考文献14本文件按照GB/T1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由深圳市卫生健康委员会提出并归口。本文件起草单位：深圳市慢性病防治中心、北京大学深圳医院、深圳市卫生健康发展研究和数据管理中心、深圳市家庭医生协会。本文件主要起草人：赵志广、吕德良、吴肖冰、吴淳、郑静、余贺杲、谢尉、谢凤珠、李美红、孙风芹、黄瑞梅、张紫阳、游理切、谢泽宇。“基层高血压”医防融合服务规范1范围本文件规定了基层高血压医防融合服务的基本要求、服务内容及要求和质量控制与监测评估。本文件适用于基层医疗卫生机构对18岁及以上的原发性高血压患者及其易患人群的健康管理服务。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/TGB/TGB/TGB/TGB/TWS/T1182226162352733972541207科学技术档案卷构成的一般要求信息与文献文件（档案）管理概念与原则信息安全技术个人信息安全规范信息安全技术健康医疗数据安全指南信息与文献文件（档案）管理体系实施指南424人群健康监测人体测量方法DB4403/T42智慧家庭病床服务规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1高血压hypertension由遗传因素、生活方式或膳食不平衡等致病因子作用，导致的一种以血压升高为主要特征，伴有血管、心脑、肾等器官生理性或病理性改变的全身性疾病。来源:WS/T4762015,6.4.53.2原发性高血压Primaryhypertension由遗传与环境因素综合造成，伴随或不伴随多种心脑血管危险因素，以血压升高为主要表现的临床综合征。3.3高血压易患人群hypertension-susceptibIepopuIation具有高血压易患因素的人群。注：包括正常高值血压、超重和肥胖、过量饮酒、高血压家族史、高盐饮食及年龄55岁或更年期女性。3.4医防融合integrationofmedicaIcareandprevention解决公共卫生服务与临床诊疗服务“医防分离”问题，将预防、治疗、护理、康复等有机衔接，形成“病前主动防，病后科学管，跟踪服务不间断”的一体化健康管理服务模式。3.5医防融合随访integrationofmedicaIcareandpreventionfoIIow-up充分利用患者就诊时间，将疾病管理服务融入临床诊疗全过程，同时完成基本诊疗和基本公共卫生服务内容的一种门诊随访方式。3.6双向转诊two-wayreferraIsystem医务人员根据患者病情治疗的需要，在上级和下级医疗机构之间实现转院的过程。来源：GB/Z418202022,3.103.7健康管理healthmanagement对个体或群体健康进行监测、分析、评估，提供健康咨询和指导，及对影响健康的危险因素进行干预的过程。来源：GB/T395092020,3.13.8基层医疗卫生机构PrimaryheaIthcarefaciIities一级医院、乡镇卫生院、社区健康服务机构、门诊部、中医馆、诊所、医务室、卫生所等。注：引自深圳市基本公共卫生服务管理办法。4基本要求4.1服务团队4.1.1基层医疗卫生机构应成立由家庭医生、护士和公共卫生人员组成的服务团队，为居民提供诊前、诊中、诊后全链条的整合性服务。有条件的基层医疗卫生机构可在上述人员基础上增配高血压相关专科医生、中医师或中西医结合医师、药师、社工、义工等人员。团队中的医务人员均应具有相关的执业资格证并经培训且考核合格后上岗。4.1.2诊前服务宜由导诊护士负责，可辅以社工、义工等，负责为高血压患者或易患人群提供血压、身高、体重、腰围等体格测量，并提供健康教育服务。4.1.3接诊的医师应熟练掌握高血压诊断、治疗和健康管理知识和技能，负责为高血压患者及其易患人群提供规范的疾病诊疗及健康管理服务。4.1.4诊后服务应由服务团队人员分工合作，负责完成预约追踪、家庭随访、远程随访、质量控制和监测评估等工作。4.1.5基层医疗卫生机构负责人应明确服务团队人员职责分工，建立人员培训I、绩效激励等规章制度。4.2区域及设施设备4.2. 1应设置诊前服务区域，配备血压计、身高体重计、腰围尺、电脑等基础设备。4.2.2 血压计宜使用通过国际认证的上臂式电子血压计，不应使用传统的台式水银柱血压计以及腕式或手指式电子血压计。4.2.3 应配备辅助检测设备，至少包括血常规分析仪、尿常规分析仪、心电图机，还应配备标准对数视力表和测量腰围的软尺。有条件的基层医疗卫生机构，除上述设备外，宜增配血生化分析仪、动态血压监测仪、心脏超声设备、血管彩色多普勒超声设备、胸部X线检查设备、眼底检查设备等。4.3药物4.3. 1应配备基本降压药物，至少包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和(或)血管紧张素11受体拮抗剂(ARB)、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂。有条件的基层医疗卫生机构，除上述基本降压药物外，宜增配血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)o4.3.2 应设药品专柜，分类定位存放、不应着地堆放，且标识应清晰可见。4.3.3 应定期检查药品有效期，按先进先出、近期先出的原则配发药品，并及时补充，确保药品无积压、过期或变质。4.3.4 对于因条件限制暂时无法配备的药品，应建立预约取药、第三方物流药品配送等机制。4. 4信息系统4.4. 1应规范网络环境接入方式，确保在安全网络环境下加载信息系统并正常使用基层高血压医防融合服务模块。4.4.2 信息系统应同时具备高血压筛查、基本临床诊疗、随访管理、健康体检、双向转诊等功能。4.4.3 高血压筛查模块应自动识别就诊患者类型，可通过颜色辨识高血压患者、需测量血压患者、待确诊的疑似高血压患者等。示例：紫色标记为已建立高血压档案的高血压患者。4. 5资料安全管理4.5. 1涉及个人信息的资料，应符合GB/T35273的规定。4.5.2存储高血压患者的电子版数据资料，应符合GB/T39725的规定。4. 5.3存储高血压患者的纸质工作材料，应符合GB/T11822、GB/T26162、GB/T41207的规定。5服务内容及要求5. 1服务流程基层医疗卫生机构应为服务对象提供诊前、诊中、诊后全流程健康管理服务，包括高血压筛查、健康教育、诊断、生活方式干预、药物治疗、随访管理、健康体检、转诊等服务。在患者管理过程中，应与上级医院建立协作机制，实现双向转诊，为患者提供全方位、连续性健康管理服务。服务流程按图1所示。5. 2.1血压和心率测量5.1.1.1 测量前，符合以下要求：一应指导被测者排空膀胱，安静休息5min以上，保持心绪平稳，并排除可能影响血压的因素，如被测者测量前30min吸烟饮酒、喝浓茶或咖啡、剧烈运动等；应根据被测者臂围大小选择不同标准规格的袖带，臂围大者（32Cm）应使用大袖带，臂围小者（24cm）应使用小袖带。袖带松紧合适，袖带下缘应在肘窝上2.5cm（约两横指）处。5. 2.1.2测量时，符合以下要求：一应使被测者处于轻松、舒适、安静的环境，并指导其取端坐位，双脚平放于地面，放松且身体保持不动，不说话；被测者上臂中点与心脏处于同一水平上；首次测量应选择双上臂血压，再次测量应选择血压读数较高的一侧上臂血压；一应相隔30s60s重复测量，取2次读数的平均值记录，如果收缩压或舒张压的2次读数相差10mmHg以上，应再次测量，取后2次读数的平均值记录；测量血压的同时应记录脉率作为心率的估算值。6. 2.1.3不同人群测量频次如下：18岁及以上居民每年首诊应测量血压1次；一一高血压易患人群每半年应至少测量1次；高血压患者，血压控制达标者每3个月应至少测量1次，血压控制不达标者应24周内测量1次。5.2.2身高测量5.2.2.1身高的测量，应符合WS/T424的规定。5.2.2.2高血压患者每年应至少测量1次。5.2.3体重测量5.2.3,1体重的测量，应符合WS/T424的规定。5.2.3.2高血压患者每年应至少测量1次。若超重肥胖或中心性肥胖，每3个月应至少测量1次。5.2.4腰围测量5.2.4.1腰围的测量，应符合WS/T424的规定。5.2.4.2高血压患者每年应至少测量1次。若超重肥胖或中心性肥胖，每3个月应至少测量1次。5.2.5健康教育5.2.5.1工作人员应主动指导服务对象测量血压、身高、体重、腰围，并为服务对象提供健康教育。5.2.5.2对于一般人群，健康教育内容应包括高血压定义及其危害、健康生活方式、监测血压、高血压危险因素、易患对象、高血压可防可控等。5.2.5.3 对于高血压易患人群，除5.2.5.2内容外，应增加不健康行为的纠正和指导等。5.2.5.4 对于高血压患者，除5.2.5.3内容外，应增加危险因素及规范管理重要性、非药物治疗与坚持终身治疗、高血压可治可控、高血压自我管理技能等内容。5.3诊中服务5. 3.1高血压诊断5.3. 1.1在未使用降压药的情况下，患者出现下列情况之一的，诊断为高血压：非同日3次测量诊室血压收缩压与14。mmHg和（或）舒张压力90mmHg；连续5天7天测量家庭血压收缩压135mmHg和（或）舒张压85mmHg；24h动态血压收缩压13OmmHg和（或）舒张压80mmHg,白天平均血压收缩压135mmHg和/或舒张压285mmHg,夜间平均血压收缩压120mmHg和/或舒张压力70mmHg。5.3.1.2首诊时，测量数值为收缩压N180mmHg和（或）舒张压NlIommHg,并出现血压显著升高的现象，应分为下列情况进行处理：若伴有急性症状者，应立即转诊到上级医院进行高血压的诊断；若无明显症状者，则排除其他可能的诱因，指导患者安静休息后复测血压，仍达此数值，可确诊高血压。5.3.1.3若怀疑继发性高血压或因其他诊断需要，建议转诊到上级医院明确诊断，病情严重者应立即转诊，并做好必要的紧急处理。5.3. 1.4妊娠和哺乳期女性患者宜指导其到上级医院进行诊断治疗。5.3.2建立高血压健康管理档案确诊高血压后，应在建立居民健康档案基础上，为患者建立高血压健康管理档案，内容包括但不限于：基本信息，包括姓名、身份证号码、联系方式、现住址等；