2025 XX医院医保基金使用自查工作方案.docx

2025年XX医院医保基金使用自查工作方案医保基金是老百姓的“救命钱”，其安全关系到广大参保人员的切身利益和医疗保障制度的可持续发展。为进一步规范我院医保基金使用行为，加强基金监管，确保医保基金合理、安全、高效使用，根据国家医保局及地方医保部门相关文件精神，结合我院实际，特制定本医保基金使用自查工作方案。一、工作目标通过全面深入自查，精准发现并纠正我院在医保基金使用过程中存在的问题，规范医疗服务行为，优化医保结算流程，完善内部管理机制，提高医保基金使用效率与安全性，切实维护参保人员合法权益，保障医保基金安全平稳运行。二、组织领导为确保自查工作顺利开展并取得实效，我院成立专门的医保基金使用自查工作领导小组，统筹协调、指导监督自查工作各环节。具体成员如下：（一）领导小组组长：组长姓名（院长）副组长：副组长姓名（分管医保工作副院长）成员：医保办主任、医务科科长、护理部主任、财务科科长、药剂科科长、各临床科室主任及护士长（二）工作职责组长：全面领导自查工作，决策重大事项，协调解决自查中出现的疑难问题，确保自查工作方向正确、推进有力。副组长：协助组长工作，具体负责自查工作的组织策划、监督检查以及整改落实情况的跟踪，保障自查工作有序开展。成员：按职责分工，对本科室（部门）涉及医保基金使用的业务进行自查自纠。积极配合领导小组工作安排，按时、准确提交自查报告及整改措施，确保本科室医保基金使用合规。三、自查范围与内容（）自查范围本次自查涵盖我院自2023年1月1日至2024年12月31日期间，所有涉及医保基金使用的诊疗服务行为、药品及医用耗材采购与使用情况，以及医保费用结算等关键环节。（二）自查内容医疗服务行为规范性核实是否存在虚假住院、冒名顶替住院等骗取医保基金的欺诈行为。通过仔细比对住院患者身份信息，认真核实入院记录及相关检查检验报告等资料，计划排查约5000份住院病历，重点关注近2年医保报销金额较高的约1000份病历。排查有无分解住院、挂床住院现象。针对住院天数超过30天的约300名患者进行重点筛查，详细查看其每日诊疗记录、护理记录，确认患者是否实际在院接受治疗。审查诊疗项目是否符合医保支付标准，有无串换诊疗项目、过度诊疗（如过度检查、过度治疗等）情况。随机抽取各临床科室20%的诊疗项目，预计约2000项，逐一对照医保诊疗项目目录进行核对。药品及医用耗材管理核对药品及医用耗材采购渠道是否正规，有无从非正规途径采购情况。对近2年约1000批次的药品及医用耗材采购记录进行详细审查。检查药品及医用耗材使用和库存管理是否规范，有无违规加价、重复收费、串换药品及医用耗材等问题。对约500种常用药品及300种高值医用耗材进行库存盘点，同时抽查约200份药品及医用耗材使用记录。核实有无将非医保支付范围内的药品、医用耗材串换为医保支付项目进行报销的行为。重点审查医保报销比例较高的约100种药品及医用耗材使用情况。医保费用结算检查医保费用结算清单填写是否准确、完整，与实际诊疗服务是否一致。抽取约100o份医保费用结算清单，与对应的病历、医嘱、检查检验报告等进行详细比对。审查医保报销费用计算是否正确，有无多报、少报等差错。对涉及医保报销金额较大的约500笔费用进行重新核算。核实有无违规套用医保结算政策，骗取医保基金的行为。对近2年新出台的医保结算政策执行情况进行梳理，重点检查约300例适用新政策的医保结算案例。四、自查工作步骤（一）动员部署阶段（具体时间区间1）召开全院医保基金使用自查工作动员大会，传达国家医保局及地方医保部门关于医保基金监管的最新文件精神，强调自查工作对医院规范运营、保障患者权益的重要性和紧迫性。组织全院约800名医务人员参加医保政策培训，重点讲解医保基金使用相关法律法规、医保诊疗项目及药品目录、医保费用结算流程等内容，提升医务人员对医保政策的理解和执行能力。（二）科室自查阶段（具体时间区间2）各科室（部门）依据自查内容要求，全面、细致开展本科室医保基金使用情况自查自纠工作。科室负责人作为第一责任人，组织本科室人员对涉及医保基金使用的各项业务进行系统梳理，建立详细自查台账，如实记录发现的问题及对应的整改措施。各科室在自查过程中，一旦发现问题应立即整改。对于能短期内解决的问题，需在自查阶段完成整改；对于需要长期整改的问题，要制定详尽整改计划，明确整改责任人和整改时间节点。各科室需在具体日期前，将本科室自查报告及自查台账报送至医院医保办。自查报告应涵盖自查工作开展情况、发现的问题、已采取的整改措施及整改落实进展等内容。（三）医院复查阶段（具体时间区间3）医院医保基金使用自查工作领导小组组建复查小组，成员由相关专业人员构成，对各科室（部11）自查情况进行复查。复查小组通过查阅资料、实地检查、数据比对等方式，对各科室自查工作的全面性、准确性以及问题整改落实情况进行评估。复查小组将复查过程中发现的问题汇总分析，形成医院医保基金使用自查问题清单。对于科室自查未发现或整改不到位的问题，要求相关科室进一步整改，并明确整改要求和时间限制。复查结束后，复查小组撰写医院医保基金使用自查复查报告，向医院领导班子汇报自查工作整体开展情况及存在的主要问题，并提出针对性整改建议。（四）整改落实阶段（具体时间区间的）针对自查复查发现的问题，医院医保办协同相关科室（部门）制定详细整改方案，明确整改目标、具体整改措施、整改责任人及整改完成时间。整改方案经医院领导班子审议通过后，印发至各科室（部门）组织实施。各科室（部门）按照整改方案要求，严格落实各项整改措施，确保问题得到彻底解决。在整改过程中，注重建立健全长效机制，完善医保基金管理内部控制制度，强化内部管理，规范医疗服务行为，防止类似问题再次发生。医院医保办定期对整改落实情况进行跟踪检查，及时掌握整改进度，协调解决整改过程中遇到的问题。对整改不力、敷衍了事的科室和个人，依照医院相关规定严肃处理。整改工作结束后，医院医保办对整改落实情况进行总结评估，形成整改报告，报送至地方医保部门。五、工作要求（一）提高认识，加强领导全院医务人员必须充分认识医保基金使用自查工作的重要意义和紧迫性，切实增强责任感和使命感。各科室（部门）要高度重视，加强组织领导，认真落实自查工作各项任务，确保自查工作取得实效。（二）严格自查，确保质量各科室（部门）要严格按照自查内容和要求，认真、细致开展自查自纠工作，做到全面覆盖、不留死角。坚持以问题为导向，对发现的问题不隐瞒、不回避，如实记录并及时整改。自查工作要注重质量，坚决杜绝走过场、敷衍了事的现象。（三）强化贵任，严肃问贵建立健全医保基金使用自查工作责任追究制度，明确各科室（部门）负责人为本科室自查工作第一责任人。对自查工作不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的科室和个人，一经查实，依照医院相关规定严肃追究责任。对涉及违法违规行为的，依法依规移送相关部门处理。（四）加强沟通，协调配合医保办要加强与各科室（部门）的沟通协调，及时解决自查工作中遇到的问题。各科室（部11）之间要密切配合，形成工作合力，共同推动自查工作顺利开展。同时，要积极与地方医保部门沟通联系，及时汇报自查工作进展情况，争取上级部门的指导和支持。通过本次医保基金使用自查工作，我院将进一步规范医疗服务行为，加强医保基金管理，提高医保基金使用效益，为广大参保患者提供更加优质、高效、安全的医疗服务，切实维护医保基金安全和社会稳定。