门诊慢特病病种待遇申请工作指南.docx

q/YLBZ海南省医疗保障服务标准Q/YLBZ302025门诊慢特病病种待遇申请工作指南（征求意见稿）2025-XX-XX发布2025-XX-XX实施海南省医疗保障局发布本文件按照GB/T1.1-2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由海南省医疗保障局提出。本文件由海南省医疗保障局归口。本文件起草单位：海南省医疗保障局、海南省医疗保险服务中心。本文件主要起草人：。门诊慢特病病种待遇申请工作指南1范围本文件提供了门诊慢特病病种待遇申请的服务对象、实施主体、申请条件、办理材料、办理流程、办理时限、办理途径、服务监督、评价与改进存档等等方面的指导。本文件适用于门诊慢特病病种待遇申请的服务工作。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T27768社会保险服务总则GB/T31596.1社会保险术语第1部分：通用GB/T31596.4社会保险术语第4部分：医疗保险GB/T31599社会保险业务档案管理规范待制定海南省医疗保险业务档案管理规范3术语和定义GB/T27768>GB/T31596.1和GB/T31596.4界定的术语和定义适用于本文件。4服务对象自然人。5实施主体全省各级医疗保险经办机构。6申请条件门诊慢特病病种待遇申请，需符合以下条件：a）参加且符合报销条件的人员，即基本医疗保险参保状态正常；b）已审批有效病种小于2种的；c）在省外医疗机构确诊的。7办理材料门诊慢特病病种待遇申请，依情形提供以下材料（能共享电子证照的，可以免提交证件材料）：71住院病人提供：a）有效身份证件；b）海南省基本医疗保险门诊特殊病种认定表（见附录A）；c）入院记录加盖医疗机构章；d）出院记录加盖医疗机构章；e）所患病种的住院检查材料加盖医疗机构章；f）疾病诊断证明书加盖医疗机构章；g）所患病种的检查报告单材料加盖医疗机构章。7）门诊病人提供：a）有效身份证件；b）近年门诊病历加盖医疗机构章；c）疾病诊断证明书加盖医疗机构章；d）所患病种的检查报告单材料加盖医疗机构章。8办理流程R1流程门诊慢特病病种待遇申请流程包括：受理、审核、办结和归档，流程图见附录B。81受理核对申请材料是否齐全，如材料不齐全，当场或1个工作日内一次性告知申请人补正材料；材料齐全，符合法定要求，受理通过，进入特殊环节。RR审核对材料进行全面审核并作出审核意见，审核通过进入决定环节。R4办结对审核意见及材料进行再次全面审核，并作出审核意见。8.5归档办结事项，将相关信息材料进行归档。档案管理按GB/T31599和海南省医疗保险业务档案管理规范要求执行。9办理时限自受理之日起，10个工作日内办结。10办理途径线下办理：全省各级医疗保险经办机构，咨询电话（0898-12345）o线上办理：海南政务服务网（https:WSSP(https:/ybj.hainan.gov.en/hallEnter/#/lndex)>海易办APP、海南医保APP、“海南医保”微信或支付宝小程序。11服务监督、评价与改进11，服务监督主动向社会公示服务内容、服务流程、投诉渠道等信息，维护服务对象的知情权，接受行政监督和社会监督。11D投诉处理提供现场、信函、电话、网络等投诉渠道，有专门部门和工作人员负责调查，处理服务对象的投诉，并将投诉处理结果告知投诉人。监督投诉方式：0898-12345。11R服务质量评价与改进11.3.1 采取内部评价与外部评价相结合，开展以服务对象满意度测评为核心要素的服务质量评价。11.3.2 根据服务评价对服务内容、服务流程等进行优化和改进,持续提高群众满意度和公共服务效能。附录A（规范性）海南省基本医疗保险门诊特殊病种认定表表A.1为海南省基本医疗保险门诊特殊病种认定表。表A.1海南省基本医疗保险门诊特殊病种认定表参保地：市（县）口职工医保口城乡医保年月日姓名性别联系电话身份证号家庭住址省市区街道社区就医医院申报疾病1.2.申请诊治疗医院病情摘要：详细治疗方案：医师签名：病人（或家属）签名：年月日医院医保部意:（签章）签名：年月日医保经办机构认定意:（签章）经办人签名：负责人签名：年月日填写说明：申请人提供疾病证明、出院记录、相关检查及化验结果等（均须就医医院盖章）附录B（规范性）门诊慢特病病种待遇申请流程图图B.1为门诊慢特病病种待遇申请流程图。图B.1门诊慢特病病种待遇申请流程图参考文献1中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国主席令第35号）2海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法（琼医保规2023）3号）