病案首页及编码质控流程.docx

病案首页及编码质控流程病案首页是DIP付费、国家二级公立医院绩效考核的数据采集源，所以病案首页的质量不仅是正确反映医院医疗水平的根本，更是守住医保资金的保证。因此，病案科的核心工作便是首页及编码质控。病案上报之前，首先需要检查首页打印是否清晰，签字是否完整，如果有签字不完整的情况，那么第一时间联系临床医生做修正，以免后续患者在复印病历时出现不必要的麻烦；其次，病历保存年限为至少30年，现在各大医院基本都是打印病历，如果现在打印都不清晰的话，我们在5年,10年以后可能就更看不清楚了。接下来需要大致浏览一下患者基本信息，包括患者的性别、出生日期、年龄、出生体重、入院体重和住院途径等。对于入院途径，可以通过入院记录中的限定值来查看验证。入院途径有四个选项：1急诊，2门诊，3其他医疗机构转入，9其他。其中，其他医疗机构转入是反映医院双向转诊很重要的指标，如果是其他医疗机构转入，那么一定要填3,同时也要培训临床医生一定要清楚地进行记录，保障首页的每一项信息都能在病历中找到依据。9.其他这个选项一般不会用到，如果临床医生勾选了其它，那一定要仔细查看，对于记录明确的应该及时地进行修正。出院诊断是病案首页的核心，也是编码员关注的重点。编码员在进行编码之前，要对诊断部分进行仔细地审核，审核内容主要包括：1 .检查首页诊断的规范性。也就是看看有没有多个诊断写在一行的情况，有的话应该注意拆分编码；同时需要注意诊断括号内的信息，往往括号内的信息是编码很重要的信息。2 .要将首页的诊断和出院记录，或是跟出院前主治医生的查房记录进行对照检查，看诊断是否存在遗漏的情况。对于有转科情况的患者要尤为关注，需要核对转科前的诊断有没有遗漏，如有遗漏，要做好记录，同时在编码时进行补充，对于遗漏情况比较严重的，应返回至临床医生进行修改。3 .进行首页诊断的编码时，需要注意对于亚目为.9的编码，或者有多个轴心分类的疾病的条目，应查看病程记录中的诊断依据及其他病历信息，确保我们编码尽可能准确，尤其还要注意有没有合并编码的情况。4 .对于有手术的患者，还要结合手术的情况判断首页中主要诊断的选择是否正确。5 .注意检查诊断的排序。6 .检查每个诊断的入院病情，对照入院记录或百次医生香房记录审核入院病情是否填写准确。入院病情的四个选项有：1有，2临床未确定，3情况不明，4无。这几项的含义需要编码员做到烂熟于心，便于与临床进行沟通。7 .如果是外伤型的病历，必须编码损伤与中毒的外因。8 .肿瘤患者要检查是否有病理诊断，务必查看病理报告,对于一些占位包括肿物的患者也要注意习惯性地翻看病理报告，避免发生患者出院了，但是病理报告还没有回来，等病理报告回来了，临床医生又没有主动地对诊断进行修正，这个时候就需要编码员在编码的过程中注意查漏补缺。查看病理报告是非常关键的环节，编码员应该养成看到包块病历就要找病理报告的习惯，对于病理结果没有回来的情况，我们可以把这些病历先把放在一边，等病理报告回来以后及时在编码系统修正诊断，同时要求临床医生在病程记录及时进行补充。临床医生对病情及时补充，编码员才可以去修正诊断，诊断没有依据是不合规的，因为包块病历和肿瘤病历在DIP分组中的分值差异是非常大的，所以对于包块病历一定要养成查看病理报告的习惯。血型和离院方式也是审核的重点。对于血型，一般情况都不应该填5不详。如果患者查了血型，应主动查看化验报告有无血型的记录。离院方式：1医嘱离院，2医嘱转院，3医嘱转社区，4非医嘱离院，5死亡，9其他，需要查看出院前主治医生查房记录，审核这些填写是否准确，需要注意是选项9其他，这个选项一般是不会用到的，如果看到有临床填9其他这个选项，需要仔细查看病历进行核对。接下来需要重点审核手术操作部分，同样的，我们再按照编码规则对手术操作进行编码之前，编码员首先要通过查看手术记录，检查有没有手术操作的遗漏，主要手术是否选择正确，手术时间是否填写完整，通过手术的风险评估表审查手术的切口是否填写正确，通过查看麻醉记录审核麻醉方式手术的类别,比如说它是急诊室择期还是非计划外手术，以及麻醉分级等等有没有填写正确。其次需要浏览整个的病程记录，看看是否有各种穿刺记录，气管插管，还有上呼吸机的情况，血液透析，输血等等这些重要操作的遗漏。手术操作对DRG分组的影响也是非常非常大的，保证完整无遗漏，准确地填写各种手术和操作至关重要。最后，我们在查阅病历的过程中一定要注意，如果是颅脑损伤的患者要查看是否有昏迷时间填写的遗漏。