甘肃省抗菌药物临床应用分级管理目录（2025年版）、备案表.docx

附件：1.同甘肃省抗菌药物临床应用分级管理目录（2025年版）2 .期甘肃省医疗机构抗菌药物供应目录备案表3 .一甘肃省医疗机构抗菌药物分级管理目录外药品使用备案表甘肃省抗菌药物临床应用分级管理目录（2025年版）序号分类非限制使用级限制使用级特殊使用级1四环素类四环素米诺环素（注射）替加环素*多西环素米诺环素（口服）土霉素奥马环素（口服）#奥马环素（注射）*2氯霉素类氯霉素3广谱青霉素类阿莫西林阿洛西林氨羊西林美洛西林哌拉西林磺羊西林4对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素V青霉素羊星青霉素5对青霉素酶稳定的青霉素类苯嗖西林氟氯西林氯嗖西林6第一代头抱菌素类头抱氨羊头抱硫月米头抱嗖林头抱替嗖头抱拉定头抱羟氨果7第二代头抱菌素类头抱破辛头抱替安头抱克洛头抱尼西头抱丙烯头抱孟多8第三（四）代头抱菌素类头抱曲松头抱他味头抱匹罗头抱嗖肠头抱叱的头抱克的8第三（四）代头抱菌素类头抱嘎的头抱泊肠酯头抱地尼头抱卡品酯头抱妥仑匹酯头抱地嗪头抱哌酮9第五代头抱菌素类头抱比罗酯*10青霉素类复方制剂（B-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维酸（口服）阿莫西林/克拉维酸（注射）#阿莫西林/舒巴坦*氨茉西林/丙磺舒氨茉西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦*哌拉西林/他嗖巴坦哌拉西林/舒巴坦*替卡西林/克拉维酸11头抱菌素类复方制剂（B-内酰胺酶抑制剂）头抱哌酮/舒巴坦#头抱他味/阿维巴坦*头抱洛生/他嗖巴坦钠*头抱哌酮/他嗖巴坦*12内酰胺酶抑制剂舒巴坦#13其他内酰胺类头抱美嗖头抱西丁头抱米诺拉氧头抱氨曲南#14青酶烯类法罗培南（口服）15碳青霉烯类厄他培南亚胺培南/西司他丁美罗培南比阿培南亚胺西瑞16磺胺类复方磺胺甲嗯嗖磺胺喀味17大环内酯类红霉素地红霉素阿奇霉素（口服）阿奇霉素（注射）吉他霉素（口服）吉他霉素（注射）罗红霉素依托红霉素克拉霉素琥乙红霉素乙酰螺旋霉素18氨基糖昔类链霉素依替米星庆大霉素奈替米星阿米卡星妥布霉素异帕米星19糖肽类万古霉素去甲万古霉素替考拉宁20林可酰胺类克林霉素林可霉素21喳诺酮类诺氟沙星莫西沙星环丙沙星奈诺沙星（口服）奈诺沙星（注射）#氧氟沙星西他沙星左氧氟沙星22硝基咪嗖类甲硝嗖左奥硝嗖替硝嗖吗啾硝嗖奥硝嗖23多黏菌素类硫酸黏菌素（口服）#硫酸黏菌素（注射）*多黏菌素B*多黏菌素E*24硝基收喃类收喃妥因收喃嗖酮25抗真菌药氟康嗖（口服）氟康嗖（注射）伊曲康嗖（分散片、胶囊、颗粒）伊曲康嗖（口服液）伊曲康嗖（注射）*制霉素伏立康嗖（口服）伏立康嗖（注射）克霉嗖两性霉素B（含脂质体、胆固醇硫酸酯）*特比蔡芬卡泊芬净*米卡芬净*泊沙康嗖（口服）#泊沙康嗖（注射）*艾沙康嗖（口服）#艾沙康嗖（注射）*奥特康嗖#26嗯嗖烷酮类利奈嗖胺（口服）#利奈嗖胺（注射）*康替嗖胺（口服）#特地嗖胺（口服）#特地嗖胺（注射）*27截短侧耳素类来法莫林*28其他抗菌药物磷霉素利福平夫西地酸*达托霉素*利福霉素备注：1.甘肃省抗菌药物临床应用分级管理目录（2025年版）共28类130个抗菌药物品种。2 .所有品种均采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分。3 .本目录所列抗菌药物为治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括外用及局部作用不全身吸收的抗菌药物、治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。4.标注“*”的抗菌药物品种，原则上仅限三级医院使用。特殊情况下，其他医疗机构因治疗需要使用时，应由3名以上药学、临床医学等相关专业高级职称任职资格的人员会诊后决定，并做好记录。5 .标的“限制使用级”抗菌药物品种，在门诊使用时，需由有特殊使用级抗菌药物权限的医生严格按照适应症开具。甘肃省医疗机构抗菌药物供应目录备案表序号分类品名规格剂型级别备注医疗机构药事管理与药物治疗学委员会审核意见负责人签字：年月日核发医疗机构执业许可证的卫生行政部门同级合理用药质量控制中心或药事管理专家委员会（组）审核意见负责人签字：年月日核发医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案意见盖章：年月日医疗机构名称（盖章）:级别:类别:说明：1.本表一式三份，一份留核发医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案；一份医疗机构存档备查；一份留同级合理用药质量控制中心。2.医疗机构抗菌药物供应目录发生调整时，应在15个工作日内重新备案。3.品种及品规数应符合抗菌药物临床应用管理评价指标及要求，复方磺胺甲嗯嗖（磺胺甲嗯嗖与甲氧茉味，SMZ/TMP）.收喃妥因、青霉素G、羊星青霉素、5-氟胞喀味可不计在品种数内。4.医疗机构应严格控制因特殊治疗需要临时采购本机构抗菌药物供应目录以外的抗菌药物品种和数量，原则上每年不得超过5例次，如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录；并每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。甘肃省医疗机构抗菌药物分级管理目录外药品使用备案表医疗机构名称（盖章）：级别：类别:通用名称剂型规格生产企业单位价格分级管理级别申请使用该品种的原因及循证医学依据（主要说明与现目录中同类品种不可替代理由，可另附页）申请科室负责人签字：年月日医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见负责人签字：年月日核发医疗机构执业许可证的卫生行政部门同级合理用药质量控制中心或药事管理专家委员会（组）审核意见负责人签字：年月日核发医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案意见盖章：年月日说明：未纳入目录中的抗菌药物，原则上不推荐使用。医疗机构确因临床需要应用目录外的抗菌药物，应有充分的循证医学证据，经本机构药事管理与药物治疗学委员会讨论通过，并按照目录中的分级原则进行分级并严格管理，分级不得低于目录中同类药物；并及时向当地卫生健康行政部门备案。