死亡病例讨论记录.docx
死亡病例讨论记录时间：20*年12月21日。地点：内科医护办公室。参加人员：*副主任医师、*副主任医师、*主治医师、*主治医师、*主治医师、*主治医师、*医师和*护师等io人主持人：*副主任医师。病历报告：*医师（内容略）。发言记录：*医师：依据病史、症状体征及辅助检查，入院诊断明确，中医诊断为胸痹心痛、中风后遗症、眩晕，属肾气亏虚，痰瘀阻络；西医诊断为冠心病（心绞痛）、高血压病3级、脑动脉硬化症、左侧脑梗死。该病特点是患者长期抽烟，且量大。又有陈旧性脑梗死、心肌梗死病史，长期抽烟其体内儿茶酚胺增加。易产生心律失常。心肌缺血。加之寒冷、饥饿等易诱发恶性心律失常而致死亡。*主治医师；患者入院诊断明确。属高危状态，易急性发作变生他证，且久病多病体衰，正气亏虚，入院时患者心率偏缓，心率48次/分，I度房室阻滞，提示窦房结功能低下，一旦发生心脏骤停，较难心肺复苏成功。从舌脉看患者系脾肾亏虚，痰网内阻，用药宜注重温阳之品以扶正气；患者住院期间出现肾功三项指标升高，考虑存在高血压肾病还是药物性肾损害？心血管病患者危险性较高，宜注意保暖、休息等防护措施。*护师：该患者没有较好卧床休息，且死亡前做完体外反搏后自觉情况可以，自行在床边走廊锻炼，活动量较大，对其病情变化有影响。心血管病人发病多在晚上，宜重视夜间巡房，加强观察，该患者心绞痛夜间频发，应注意病情变化。除了注意卧床、保暖、保持大便通畅外，在护理上还有什么其他措施？*副主任医师：患者入院诊断明确，中医为胸痹心痛、中风后遗症、眩晕，属肾气亏虚，痰瘀阻络；西医为冠心病（心绞痛）、高血压病3级、脑动脉硬化症、左侧脑梗死。其死亡原因考虑有：天气冷，小便用力，诱发心肌梗死；心绞痛频作，再发展为心肌梗死；冠脉栓子脱落引起血管阻塞，心肌缺血低氧，终致心脏骤停。*主任医师：该患者在我科一直是比较重视的，其诊断明确，但可再细分为：患者胸闷痛，气短，心慌1年并头晕收入院，稍活动则心慌、气短、头晕加重，不能站、坐，明显为恶化劳累型心绞痛，其后夜间上症也发作，提示为卧床型心绞痛、心律失常。患者外院用药不理想，并有高血压、脑梗死、下壁及正后壁心肌梗死，其脑梗死超过半年为陈旧性，且有吸烟史，伸舌右歪，口唇暗黑；其心跳过缓，为外院应用阿替洛尔之类所致，停用后心率有所恢复，为药物性引起传导阻滞、窦缓；患者心脏听诊瓣膜有杂音，考虑为退行性变或心脏大，该患者为退行性病变/瓣膜硬化；故入院大体诊断明确，同前所述。其高血压肾病诊断：入院时生化检查提示有轻微肾功能损害，其后进行性加重，考虑为药物性肾损害，系响达帕胺（呻达帕胺）所引起，但其血压较高，且血容量增多。宜用响达帕胺，合用第三代ACEl类降血药，对肾功能有保护作用，而应用尿激酶溶栓不会引起肾功能损害，除非脱落栓子阻塞肾血管所致。治疗方面，一开始应用扩冠、降血黏、降血脂及中药补肾化痰活血后效果并不理想，其病情好转改善是在溶栓后开始的。美托洛尔宜逐渐停用，急停用易诱发恶化性心律失常。到后期其症状无明显改善，应卧床休息，告病重，吸氧等措施。该患者在我科治疗情况总的来说是有好转趋势，但心血管症状在病情稳定后亦易出现猝死，宜高度重视；体外反搏应该有效，急性期都可实行,但病人往返途中病情有可能加重。另外患者应用单硝酸异山梨酯片出现头痛，经一段时间后缓解，且其维持用量较大，说明该药同硝酸甘油一样有耐受性。抢救时应快速判断呼吸、心跳是否停止，在10-20秒内，瞳孔直径24mm是正常的；若心脏停搏可予盲目除颤，有一定希望。因为心脏停搏，出现室颤概率80%,另外机电分离、心电示一直线，心脏听诊无心跳时可予电除颤，予30OJ非同步除颤，1分钟成功率为90%,2分钟为80%,3分钟基本上无效。一般患者表现为抽搐，呼吸停止，心跳停止，应立即抢救，上心电监护，行心肺复苏术，肾上腺素1、3、5分钟分别1、3、5mg立即静注，但室颤（粗颤）不用。窦房结功能差则药物除颤无效后可立即予电除颤；另外抢救时应判断是为呼吸（外局、中枢）或心脏或脑的病变而致病。一般有心血管病变，多为心脏停搏，脑血管意外比较严重时才会引起心跳停止，且一般是有呼吸变化（脑呼吸中枢首先受波及）。其肾功能差一般不用甘露醇，且该患者首先不是脑部病变（应用甘露醇减轻脑水肿宜快,中风后遗症促进脑细胞恢复宜慢），昏迷时间较长、抢救较久，脱水只能用吠塞米，没有溃疡者可用激素，配合中药之回阳救逆，该患者之抢救工作都是到位的、及时的、有效的。该患者死亡原因：考虑为：由于寒冷，外周血管收缩。冠状动脉痉挛，引起心肌缺血加重甚至梗死而致心电不稳定，出现心律失常；由于小便用力后冠状斑块脱落，破裂，阻塞血管致心肌梗死，进而合并恶性心律失常；由于起床活动量大，心脏摇摆，引起心律失常，心脏停搏；美托洛尔没有很好维持应用，停用过早，引起恶性心律失常，以后用药要注意抗心律失常药减量要缓慢。*记录者签名：*
