定点医疗机构医疗费用集中审核经办规程.docx

q/YLBZ海南省医疗保障服务标准Q/YLBZXXXXXXXX定点医疗机构医疗费用集中审核经办规程（征求意见稿）2025-XX-XX发布2025-XX-XX实施海南省医疗保障局发布定点医疗机构医疗费用集中审核经办规程1范围本文件提供了定点医疗机构医疗费用集中审核经办的各部门职责分工、医疗费用审核流程等内容。本文件适用于定点医疗机构医疗费用集中审核经办工作。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。31智能审核指通过医疗保障信息平台中医保智能监管子系统中包括不仅限于城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险等险种及离休医疗费的医疗费用审核。4职责分工A定点医药机构医疗费用集中智能审核工作按照初审、复审、终审流程进行。A）全省医疗费用初审、复审工作由省医疗保险服务中心（以下简称“省中心”）承担；各级医保经办机构负责本参保地的医疗费用终审。5医疗费用审核流程K1初审1.1. 1省中心组织初审工作人员每月在机审数据形成后10日内完成定点医药机构医疗费用的首轮初审，并将首轮初审后的疑点数据下发定点医药机构。定点医药机构收到数据后，如有异议，须于15日内完成申诉，逾期视为放弃申诉。省中心收到定点医药机构提交的申诉材料后，须在5日内根据医药机构申诉情况对初审意见再次复核，形成最后的初审意见，并将经复核后仍然存疑的初审数据下发医药机构进行整改。5）复审1.2. 1省中心组织复审工作人员对两种类型数据（初审通过的数据和初审复核后仍然存疑的数据）进行复审，并作出审核意见，其中针对初审复核后仍然存疑的数据，定点医药机构可在10日内向省中心提出复审申诉，逾期视为放弃申诉。省中心收到医药机构提交的复审申诉要求后，组织人员在10日内进行审核，作出审核意见，并将复审数据推送至参保地医保经办机构进行终审。5.2.2经复审后，各定点医药机构对复审结果仍然提出异议的，省中心可根据需要组织医学专家开展2评议，与复审数据一并提交参保地医保经办机构作为终审的依据。41终审1.3. 1参保地经办机构收到省中心推送的复审数据后，组织终审人员在10日内对审核情况进行审核并完成终审操作。44结算1.4. 1参保地经办机构完成终审后，参保人的医疗费用结算支付工作由各经办机构按照海南省医疗保险基金统一结算支付方案有关要求执行。参考文献1海南省定点医疗机构医疗费用集中审核实施方案