基本医疗保险诊疗项目目录管理工作规范.docx

q/YLBZ海南省医疗保障服务标准Q/YLBZXXXXXXXX基本医疗保险诊疗项目目录管理工作规范（征求意见稿）2025-XX-XX发布2025-XX-XX实施海南省医疗保障局发布基本医疗保险诊疗项目目录管理工作规范1范围本文件规定了基本医疗保险诊疗项目目录管理的目录构成、调整机制、支付管理、地方权限、监督与执行的相关要求。本文件适用于基本医疗保险诊疗项目目录管理工作。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义本文件没有需要界定的术语和定义。4目录制定原则d1临床必需原则纳入目录的诊疗项目应当是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的。2经济合理原则优先考虑成本效益比高的诊疗项目。，公平可及原则保障参保人员基本医疗需求。4 动态调整原则根据医疗技术发展和基金承受能力定期调整。5 目录内容结构诊疗项目目录通常包括：a）医疗服务项目（如手术、检查、治疗等）；b）医用材料；c）特殊治疗项目；d）康复项目等。6纳入条件61经卫生行政部门批准使用的诊疗技术。65符合国家物价部门规定的收费标准。A1由定点医疗机构提供。Ad临床诊疗必需、安全有效、费用适宜。7排除范围以下项目一般不纳入医保报销：a）非诊疗目的的保健项目；b）美容、整形类项目；c）科研性、试验性诊疗项目；d）超出基本医疗需求的特殊服务。8管理要求1分级管理中央制定基本原则，地方根据实际情况制定具体目录25支付标准确定各项目的医保支付比例和限额1动态调整定期评估和更新目录内容R4监督考核加强对医疗机构执行目录情况的监督检查。9调整程序基本医疗保险诊疗项目目录管理调整程序依次如下：a）医疗机构或专家提出调整建议；b）医保部门组织专家论证；c）公开征求意见；d）正式发布实施正式发布实施。10执行要求IA1定点医疗机构必须严格执行目录规定。IO9超出目录范围的费用原则上由患者自付。11特殊情况需经医保部门批准。参考文献1医社会保险法2基本医疗保险用药管理暂行办法