基本医疗保险定点医疗机构费用结算工作指南.docx

q/YLBZ海南省医疗保障服务标准Q/YLBZ482025基本医疗保险定点医疗机构费用结算工作指南（征求意见稿）2025-XX-XX发布2025-XX-XX实施海南省医疗保障局发布本文件按照GB/T1.1-2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由海南省医疗保障局提出。本文件由海南省医疗保障局归口。本文件起草单位：海南省医疗保障局、海南省医疗保险服务中心。本文件主要起草人：。基本医疗保险定点医疗机构费用结算工作指南1范围本文件提供了基本医疗保险定点医疗机构费用结算工作的服务对象、实施主体、申请条件、办理材料、办理流程、办理时限、办理途径、服务监督、评价与改进存档等等方面的指导。本文件适用于基本医疗保险定点医疗机构费用结算的服务工作。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T27768社会保险服务总则GB/T31596.1社会保险术语第1部分：通用GB/T31596.4社会保险术语第4部分：医疗保险GB/T31599社会保险业务档案管理规范待制定海南省医疗保险业务档案管理规范3术语和定义GB/T27768>GB/T31596.1和GB/T31596.4界定的术语和定义适用于本文件。4服务对象事业法人、企业法人。5实施主体全省各级医疗保险经办机构。6申请条件已申请确定为医疗保险定点的医疗机构。7办理材料基本医疗保险定点医疗机构费用结算，无需提供材料。81流程基本医疗保险定点医疗机构费用结算流程包括：对账、申请、提交拨付、拨付、办结和归档，流程图见附录A。R)对账定点医疗机构HlS系统与医保平台进行对账。RR申报定点医疗机构发起月结算申报，并生成拨付单据。4提交拨付业务经办汇总拨付单据提交拨付。拨付基金经办提交银行拨付。RA办结银行拨付至定点医疗机构账户。R7归档办结事项，将相关信息材料进行归档。档案管理按GB/T31599和海南省医疗保险业务档案管理规范要求执行。9办理时限自受理之日起，30个工作日内完成结算拨付。10办理途径线上办理：海南省社保医保公共服务平台(11服务监督、评价与改进11'服务监督主动向社会公示服务内容、服务流程、投诉渠道等信息，维护服务对象的知情权，接受行政监督和社会监督。111投诉处理提供现场、信函、电话、网络等投诉渠道，有专门部门和工作人员负责调查，处理服务对象的投诉，并将投诉处理结果告知投诉人。监督投诉方式：0898-12345。11.3服务质量评价与改进11.3.1 采取内部评价与外部评价相结合，开展以服务对象满意度测评为核心要素的服务质量评价。11.3.2 根据服务评价对服务内容、服务流程等进行优化和改进,持续提高群众满意度和公共服务效能。附录A（规范性）基本医疗保险定点医疗机构费用结算流程图图A.1为基本医疗保险定点医疗机构费用结算流程图。图A.1基本医疗保险定点医疗机构费用结算流程图参考文献1中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国主席令第35号）2医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令2020年3号）3海南省医疗保障局关于印发海南省医疗保障定点医疗机构管理实施办法的通知