基本医疗保险药品目录管理工作规范.docx

q/YLBZ海南省医疗保障服务标准Q/YLBZXXXXXXXX基本医疗保险药品目录管理工作规范（征求意见稿）2025-XX-XX发布2025-XX-XX实施海南省医疗保障局发布基本医疗保险药品目录管理工作规范1范围本文件规定了基本医疗保险药品目录管理的目录构成、调整机制、支付管理、地方权限、监督与执行的相关要求。本文件适用于海南省基本医疗保险药品目录管理工作。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义本文件没有需要界定的术语和定义。4目录构成d1药品范围4.1.1 纳入条件：临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场供应稳定的药品。4.1.2 分类：化学药品、生物制品、中成药、中药饮片（部分省份允许地方调整）。4.1.3 特殊药品：谈判药品、集采药品、民族药等可能单独分类管理。A：目录结构4.2.1分甲、乙两类管理：a）甲类药品：临床治疗必需、价格低、全国统一执行的药品，医保全额报销；b）乙类药品：可供临床选择使用、价格较高或需限制使用的药品，需参保人自付一定比例后报销。4.2.2中药饮片通常按甲类管理，但部分地区可能排除部分昂贵饮片。5调整机制K1动态调整5.1.1 频次：原则上每年调整一次，由国家医保局组织专家评审。5.1.2调入标准：a）新药（如创新药、急需药）；b）临床价值高、经济性评价优良的药品；c）国家基本药物、传染病用药、儿童用药等优先考虑。5 .1.3调出标准：a）被药品监管部门撤销/吊销批准文号的；b）性价比低、滥用明显或存在更好替代品的药品。对高价创新药、专利药通过医保谈判纳入目录，协议期内执行统一支付标准。6支付管理6 1报销政策甲类药品按医保比例全额报销；乙类药品需先自付一定比例（如10230%）,再按比例报销。部分药品可能设定年度支付限额或适应症限制（如抗癌药限特定癌种）。A5限定支付范围部分药品仅限特定疾病、人群或医疗机构使用（需符合临床诊疗指南）。7地方权限7 1省级调整权限7. 1.1各省可在国家目录基础上：C）调整乙类药品的自付比例；d）增补少量民族药、中药饮片或地方特色药品（不超过国家目录总数的15%）。7.1.22020年后，地方增补权限逐步收紧，原则上不再允许新增品种。8监督与执行A1医疗机构职责优先配备和使用医保目录内药品，控制目录外费用占比。对限定支付药品需严格审核适应症。82医保监管通过智能监控、飞行检查等手段打击欺诈骗保行为（如串换药品、超范围使用）。参考文献1医社会保险法2基本医疗保险用药管理暂行办法