名老中医传承工作室典型医案记录（心慌）.docx

名老中医传承工作室典型医案记录（心慌）患者姓名：*性别：男年龄：59岁就诊日期：2021-06-19初诊发病节气:芒种主诉：胆怯、心神不宁、心慌8年余。现病史：患者自诉8年前因怀疑自己有“胃病”而导致消瘦，体重下降30余斤，后经检查无明显异常，体重逐渐恢复正常。遗留心慌、胆怯、心神不宁不适，症状时有反复，完善24h动态心电图等检查无明显异常。患者自诉不能久坐，转头、久坐即感觉心慌加重，自服“倍他乐克”、“稳心颗粒”等觉心慌有所改善。纳可，眠欠佳，多梦。既往史：有“高血压”、“双下肢静脉曲张”病史。过敏史：无药物，食物过敏史。体格检查：舌质淡，苔黄稍厚，脉沉弦。辅助检查：无。中医诊断：惊恐证证候诊断：少阳郁滞，心神不宁西医诊断：焦虑症治法：中医治疗：和解少阳，镇惊安神西医治疗：氟哌嘎吨美利曲辛片0.5mgpoqd处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减柴胡12g清半夏10g党参20g黄苓IOg炙甘草IOg大枣IOg龙骨30g（先瓶）牡蛎30g（先制远志IOg石菖郁金20g合欢皮20g蒲6g炒酸枣仁20g茯神2醋鸡内金12g炒麦芽12gOg路路通IOg7付每付水煎40OnII分早、晚两次饭后温服2021-06-26复诊：患者精神状态较前明显改善，诉心慌不适较前缓解，夜间睡眠较前安稳，仍有多梦，惊恐感较前改善，久坐、转头后仍有心慌感，舌质淡，苔薄黄，脉沉弦。嘱原方14付继续口服。心得体会：柴胡加龙骨牡蛎汤组成：柴胡、龙骨、牡蛎、黄苓生姜、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、大枣。此方由小柴胡汤打底，柴胡来疏肝解肝郁，同时调和肝脾。黄苓苦寒清泄少阳之邪，半夏生姜和胃降逆，人参大枣益气补脾，炙甘草调和，合用和解少阳，调和脾胃气机，重点在于龙骨和牡蛎，这两个都是入肝的，能镇肝之惊、敛肝之魂、安心神，加大黄来应对阳明肠胃燥热、腑气不通，最后桂枝、茯苓来清瘀血、健脾安神。现代人心理压力普遍大，又或食肥甘之品，或贪冰凉之食，至体内或瘀滞、或停饮，日久化热，出现失眠、烦惊、小便不利。用柴胡剂清热、茯苓去水，加上镇静止惊的龙骨、牡蛎，清下的大黄，视具体情况用些活血的药品,大多能收到良好效果。签名：唐琪2021年06月30日指导老师评语：目前格床上向抑帅、焦虑，先、强迫、惊恐等丽非常多也年元.多样化.此类心理精神方面疾病论疗能中到中.中区结合收放.今的临府多运团多气结.