名老中医传承工作室医案记录（腰痛）.docx

名老中医传承工作室医案记录（腰痛）患者姓名：*性别：男年龄：35岁出生日期：就诊日期：2022-01-22初诊、复诊发病节气：大寒主诉：腰痛半年余。现病史：患者半年前开始出现腰痛，双膝关节疼痛，怕凉，遇冷加重，开始未作特殊治疗，近日病情逐渐加重，在滨州市人民医院骨盆CT:双侧能骼关节符合强直性脊柱炎特征。结合血生化检查，确诊为“强直性脊柱炎”。患者为求中医治疗来诊。饮食可，睡眠可，大小便正常。既往史：无特殊病史过敏史：无药物，食物过敏史。体格检查：神志清，精神可，形体适中，双肺呼吸音清,心律不齐，无杂音，腹软，无压痛，无反跳痛。腰椎活动受限，“4”字试验阳性。舌质红，苔少，脉细弦。中医诊断证候诊断西医诊断辅助检查：骨盆CT:双侧能骼关节符合强直性脊柱炎改变痹症寒湿痹阻，气血亏虚强直性脊柱炎治法：祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血处方：独活寄生汤加减独活10桑寄生20秦死10防己10细辛3川茸10当归15白芍20杜仲10川牛膝10鸡血藤30娱蚣2条丹参30狗脊20骨碎补20仙灵脾15川断10黄黄30桂枝67付每付水煎40OnII分早、晚两次空腹温服复诊：随证加减治疗两个月后，改为水丸，现病情稳定,腰痛症状不明显。病情无进展。心得体会：独活寄生汤处方来源唐备急千金要方药物组成独活、秦充、防风、细辛、肉桂、桑寄生、杜仲、牛膝、当归、熟地黄、白芍、川茸、党参、茯苓、甘草O功效祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。主治风寒湿痹，属于肝肾两亏，气血不足者。症见腰膝冷痛，肢节屈伸不利或麻木不仁，畏寒喜温，舌苔谈白，脉象细弱等。用于治疗风湿性和类风湿性关节炎，骨性关节炎,坐骨神经痛和慢性腰腿痛，肩周炎，颗颌关节功能紊乱综合征，小儿麻痹等。药理作用主要有抗炎，镇痛，提高非特异性免疫功能，调节免疫平衡，扩张血管，改善循环等作用。1 .抗炎：（1）抑制组织炎症反应降低毛细血管通透性O2 .镇痛3 .对免疫功能的影响：（1）增加免疫器官重量；（2）增强巨噬细胞吞噬功能；（3）抑制迟发性皮肤过敏反应。4 .扩张血管、改善循环：（1）降低脑血管阻力，增加脑血流量；（2）改善微循环。5 .其他：该方药中地黄、甘草、秦花、杜仲均可增强肾上腺皮质功能，产生皮质激素样作用，有助于治疗自身免疫性疾病。方中15味药物（除川茸、牛膝）在体外对多种致病性细菌及脊髓灰质炎病毒等分别有不同程度的抑制作用。孙老师多年经验，应用此方治疗各种痹症疼痛性疾病临床疗效明显。签名：*2022年Ol月22日指导老师评语：通过成病人的分析总结.对强脊的因病机瓣的有了更进一步的认识.特别是用独活客生的加诚疗有了更多的体会以及药理作用方面、今后挥中瓦特色优势，配合冲长熏蒸.药洛贴敷八段锦.五禽戏等锻炼会更好。2022年月22日