名老中医传承工作室典型医案记录（失眠）.docx

名老中医传承工作室典型医案记录（失眠）患者姓名：*性别：女年龄：46岁就诊日期：2021-07-08初诊发病节气：小暑主诉：失眠2月余。现病史：患者诉自2月前因走夜路受惊吓出现失眠症状，逐渐加重，现入睡困难，甚则彻夜难眠，口服”地西泮片”、“枣仁安神胶囊”等药物辅助睡眠，效果欠佳，现情绪焦虑不安，头晕耳鸣，两胁胀痛，口干且苦。既往史：体健。过敏史：无药物，食物过敏史。体格检查：神情郁郁，舌紫苔黄腻，脉细弦。辅助检查：无。中医诊断：不寐证候诊断：胆气郁结，痰火内扰西医诊断：睡眠障碍治法：中医治疗：清胆除烦，化痰解郁处方：温胆汤加减炒竹茹5g陈皮5克法半夏9g远志9g炒酸枣仁9g柏子仁9克夏枯草15g夜交藤15g茯神12g生甘草6g7#,日一剂水煎服。2020-07-15复诊：患者诉服药后自觉心中惴惴不安较前改善，夜间入睡较前好转，两胁胀痛减轻，胸闷不适较前好转，现感晨起口苦不适，舌质紫暗，苔薄黄腻，脉弦细。嘱原方加黄连5g、萩炒枳实12g,14付继续口服心得体会：胆主少阳，内寄相火，胆气冲和，则能上养心火，故有“心与胆相通”之说，若暴受惊骇，或思虑太过，少阳枢机不达，胆气郁结化火，灼津成痰，痰火扰乱心神，可致失眠。症见睡卧辗转不安，难以入眠，或易于惊醒；兼有心烦懊慑，口苦咽干，胸闷痰多，舌红苔黄腻，脉滑数等，治以清胆除烦，化痰解郁。方用温胆汤，以二陈温化痰涎，竹茹、枳实清泄胆郁；每于方内加入夏枯草，取其与半夏相使。盖半夏得阴而生，擅于化痰；夏枯草得至阳而长，擅于清胆，两药合同，既能增清胆化痰之力,义可协调阴阳平衡，有一举两得之妙用。签名：*2021年07月30日指导老师评语：失的丽人名路市的方子也依多.通过此病例的分都道结，对温胆细加成治疗先眠有及进一步的认识理解.必会的也更加。刻动。今为工作中多实践的结。