卫生院优质服务基层行-3.2.2.7 病历书写规范管理.docx

卫生院优质服务基层行-3227病历书写规范c-i病历书写基本规范与住院病历质量控制管理规定，医师按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。【支撑材料】1*中心卫生院病历书写基本规范制度。2 .*中心卫生院病历质量监控管理规定。3 .部分门、急诊病历、住院病历。C-21将病历书写基本规范作为医师岗位培训的基本内容和医师“三基”训练主要内容，医师知晓率100%。【支撑材料】4 .202*年、202*年全院培训病历书写规范。【BT】有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。【支撑材料】5 .*中心卫生院院级病历质控人员。6 .*中心卫生院科级病历质控人员。7 .*中心卫生院202*年第一、二季度院级病历质控检查记录。4.*中心卫生院202*年科级病历质控检查记录（以内科、中医科为例）。B-2门、急诊病历书写合格率达到98%以上、住院病历书写合格率达到95%以上、甲级病历率达到90%以上；无丙级病历。【支撑材料】1、住院病历书写。2、门诊病历书写。3、门诊日志书写。4、处方书写。5、申请单书写。6、质控检查记录。A有职能部门监管记录，对落实情况有评价，持续改进。【支撑材料】1、职能部门每月监管记录（202*年11月）。2、职能部门每月对病历检查情况通报、整改措施与成效评价（202*年11月）。3、职能部门每月监管记录（202*年3月）。4、职能部门每季度对病历检查情况通报、整改措施与成效评价（202*年3月）。附录：202*年*月病历检查情况通报、整改措施与成效评价、在架病历检查检查方法：202*年*月30日职能部门对我院内科、外科、全儿科在架电子病历随机抽查各15份（当日中医科、妇产科无住院病人），共45份。（一）病案书写主要存在问题：1、病历书写方面：全儿科、外科各有1份病历入院记录未完成，内科有1份拷贝病历，内、外、全儿科有少数不按时书写病程记录。（二）检查、治疗、用药问题：二、终末病历检查检查方法：检查全院11月份终末病历110份，其中内科25份，外科26份，全儿科和中医科各20份，妇产科19份，其中应用抗菌药物的病历共有54份。其中甲级病历100份，占总数的90.91%,乙级病历10份，占9.09%,无丙级病历。存在问题具体如下：共提出问题的病历46份，占抽查病历总数的41.9%,其中拷贝病历9份，占抽查病历总数的8.2%；不合理应用抗菌药物的病历有1份，占使用抗菌药物的病历比例为1.85%0（一）共性问题1、病历书写：各科普遍存在入院记录现病史的描述有缺陷，不严谨（要么与主诉不相符，要么与诊断不相符）；多科室病程记录书写无分析或缺少分析。内科、外科及中医科均存在拷贝病历。（二）各科终末病历存在问题：1、内科病历书写：内科拷贝病历现象比较严重，共6份；诊断书写缺陷（包括书写不规范、不写补充诊断）6份；现病史不符合3份；病程记录无分析或缺少分析4份。相关医疗文书签字：1份大额医疗费用、自费开支知情书签字不齐全。诊疗方面：无指征用药1份。二、整改措施与落实：1 .各科室进一步组织学习病历书写规范，进行院级定期培训。2 .加强科室病历质控，督促医师按时按质完成病历并及时上交。三、成效评价：将整改措施建立长效机制，坚持不定时随机抽检，确保改进有实效。经深入各科教育落实改进，病历书写质量进一步得到有效提高。中心卫生院质控科202*年*月*日