卫生院优质服务基层行-3.2.2.16病案管理.docx

卫生院优质服务基层行-32216病案管理3.2.2医疗质量管理制度落实3.2.2.16病案管理【B-2】有电子病历系统，电子病历管理按照电子病历应用管理规范管理。佐证材料：电子病历应用管理规范。A-1质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。佐证材料：1、院科两级病案质量管理组织。2、医务科职能部门病案质量管理持续改进记录。3、科室病案质量管理记录。4、病案管理科归档病历检查记录。附录：禁止使用“模板拷贝复制病历记录”的相关规定一、电子病历拷贝现象发生的原因（一）计算机的输入人员技术低：有很多医生以往没有操作过计算机，特别是进修人员，甚至有的医生没有摸过计算机，对计算机的录入技术掌握的不好，在住院病人较多时无法按时完成，就采用拷贝的方法写病历。（二）投机取巧图省事：有些住院医生计算机的水平不错，但不愿意在写病历上下功夫，不进行病人病史询问和体格检查，投机取巧拷贝模板或同病种的病历，对病历书写工作极不负责任。（三）科室自身管理不到位：科室自身管理不到位,缺乏监管的系统是致使科室拷贝病历难以控制的症结。很多科室对拷贝病历的现象无人问、无人检查、无人制止，致使这种现象愈演愈烈，到了不可收拾的地步。在此主治医生的责任最大。二、拷贝病历的危害（一）病历缺乏个性千篇一律：因为有模版的存在,拷贝病历变的非常容易，拷贝病历的内容同种疾病的模板基本是一致的，没有疾病的个性，千篇一律，在总结某病种时就会发现这些病历没有统计分析的价值，丧失了病历的作用保存的价值。（二）对病人不负责：病历中的拷贝内容，很多并不是病人疾病真实过程和真实体征，将别人的情况掺搅进去，出现很多无中生有的东西，对患者是不负责的，如有的病人根本没有做过手术，但是病历上甚至有做过手术的记录。（三）引起不必要的医疗纠纷：按照医疗纠纷的处理规定，病人可以复印自己的住院病历，对与病人情况不符的病历记录，病人及家属能够及时察觉，肯定会引起争议，发生不必要的医疗纠纷。（四）承担不必要的法律责任：由于病历是诊疗全过程的客观原始的记录，所以医疗纠纷、伤残处理以及社会上一些公诉案件的调查，都要以病历记录作为评议、处理或判明责任的根据，具有重要的法律作用。证据必须真实可信，否则受到质疑就会在法律上失去作用。不确切的记录在司法处理过程中医生必须承担法律责任。三、对策（一）加强住院医生的法律意识：防止病历的拷贝首先要提高医生的法律意识，采用组织学习的形式，学习病历和法律的关系，病历书写规范和要求，医疗纠纷的处理规定。认清拷贝病历的危害，加强对进修生、实习医生岗前培训病历书写指导和管理。（二）强化行业的自律意识：强化行业的自律意识，要求医生要自觉做到遵守职业法则，遵守医院的各项规章制度和严格按照病历书写规范进行，完成好各项医疗文书的书写，病历是诊疗过程的原始记录，是法律部门进行技术鉴定、司法鉴定、判断是非、分清责任的重要法律依据，需认真对待。