医疗救助服务规范.docx
q/YLBZ海南省医疗保障服务标准Q/YLBZXXXX-2025医疗救助服务工作规范（征求意见稿）2025-XX-XX发布2025-XX-XX实施海南省医疗保障局发布医疗救助服务工作规范1范围本文件规定了医疗救助及服务的基本要求、医疗救助对象认定、医疗救助措施、医疗救助办理程序和临时性医疗救助。本文件适用于医疗救助制度实施及相关服务。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T31599社会保险业务档案管理规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。R1医疗救助medicalassistance国家对特困人员、孤儿、最低生活保障对象、农村返贫致贫人口、低收入家庭成员、农村易返贫致贫人口或符合条件的医疗救助对象，对其参加基本医疗保险的个人缴费部分，以及经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用，按规定给予补助的医疗保障制度。4基本要求41建立健全医疗救助对象识别、资助参保、分段救助、“一站式”结报、资金管理以及相应的监管机制，优化医疗救助服务流程，制定和完善医疗救助的办理规程。45逐步健全全省统一的医疗救助人员信息实时交互，依托省公共数据平台，与民政及其他与医疗救助对象相关的部门进行数据交互，推动医疗救助信息共享和协同办理：a）通过交互比对，根据民政等部门认定的救助对象名单，动态维护救助对象数据信息；b）与各统筹区医疗保障信息系统实时交互，获取个人参保信息和医疗费用信息，实现救助对象资助参保和医疗费用救助即时结报；c）与医疗费用结算系统进行实时交互，实现医药费用“一站式”直接结算；d）上传及预警个人自负大额医疗费用信息，提供部门数据交互，协助民政部门主动发现特殊贫困人员和因病致贫、因病返贫对象。4V统一基本医疗保险参保规则，通过全省医疗救助人员信息实时交互，实现系统自动判断，推动基本医疗保险“应保尽保”：e）医疗救助对象在户籍地未参保的，通过信息实时交互获取信息，主动完成城乡居民基本医疗保险参保登记；已参保的，主动完成变更登记；f）医疗救助对象参加职工基本医疗保险的，主动停止户籍地城乡居民基本医疗保险参保关系，仍给予医疗救助待遇；g）医疗救助对象职工基本医疗保险中断参保的，如还在城乡居民基本医疗保险参保年度内，主动恢复户籍地城乡居民基本医疗保险参保关系。d统一医疗费用救助经办服务标准，通过数据交互、系统自动判断的方式，主动完成已认定救助对象的医疗救助“一站式”即时结报。4逐步建立临时性医疗救助工作机制，针对困难人员大额医疗费用，实行靶向施策、精准救助，落实医疗救助政策，推动医疗救助“应救尽救,4N不定期开展医疗救助风险点分析排查，确定并采取有效防控措施，控制救助服务业务经办风险。d7按照GB/T31599的规定收集、整理、立卷、归档和保管医疗救助服务档案。5医疗救助对象认定5.1 下列经民政部门认定的困难人员，应纳入医疗救助范围：重点救助对象：a）一类：特困人员、孤儿；b）二类：最低生活保障对象、农村返贫致贫人口。低收入救助对象：低收入家庭成员、农村易返贫致贫人口。支出型贫困救助对象：因病因灾因意外事故等刚性支出较大导致基本生活出现严重困难的大病患者。5/同时符合以上多重救助身份的人员按就高不就低原则给予救助，不得重复享受医疗救助待遇。6医疗救助措施61资助参保6.1.1 重点救助对象中的一类人员参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予全额财政补助。6.1.2 重点救助对象中的二类人员，农村易返贫致贫人口，低收入家庭成员中的一、二级重度残疾人、未成年人（未满十八周岁）、老年人（年满六十周岁及以上）参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予90%财政补助。6.1.3 低收入家庭成员中三、四级非重度残疾人参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予50%财政补助。6.1.4 具备多种身份的人员，按照可享受的最高资助标准给予补助，不得重复补助。6.1.5 对认定符合条件的新增资助参保对象应及时资助参保，其城乡居民基本医疗保险和救助待遇享受时间从认定之日起计算。认定前个人当年已参保的,不再资助参保。对认定不再符合资助参保条件的，次年不再资助参保6.1.6 门诊救助重点救助对象在定点医药机构发生政策范围内的普通门诊治疗费用，经基本医疗保险报销后，一类人员和二类人员的合规个人负担费用分别给予100%、80%救助，年度最高救助限额2000元。6，住院救助6.3.1门诊慢特病和住院医疗救助累计计算年度（指自然年度，下同）救助金额，合规个人负担费用在年度救助限额内按分段累进方式进行救助。6.3.2重点救助对象中一类人员在定点医药机构发生的门诊慢特病和住院医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险或城镇从业人员大额医疗费用补助等报销后，合规个人负担费用予以全额救助，年度救助无限额。6.3.3重点救助对象中二类人员在定点医药机构发生的门诊慢特病和住院医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险或城镇从业人员大额医疗费用补助等报销后，合规个人负担费用在1万元以内（含）的按80%救助，超过1万元（不含）的按85%救助，年度最高救助限额8万元。6.3.4低收入救助对象在定点医药机构发生的门诊慢特病和住院医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险或城镇从业人员大额医疗费用补助等报销后，合规个人负担费用超过本省上年度公布居民人均可支配收入10%的部分按60%救助,超过本省上年度公布居民人均可支配收入20%的部分按65%救助，年度最高救助限额6万元。6.3.5支出型贫困救助对象在定点医药机构发生的门诊慢特病和住院医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险或城镇从业人员大额医疗费用补助等报销后，合规个人负担费用超过本省上年度公布居民人均可支配收入25%的部分按50%救助，超过本省上年度公布居民人均可支配收入35%的部分按55%救助，年度最高救助限额4万元。64其它救助6.4.1除重点救助对象中一类人员外，其他救助对象中的14周岁以下（含）未成年人，救助比例和年度最高救助限额按照以上对应标准基础上增加10%O6.4.2对救助金额已达到年度最高限额,但个人负担费用仍较大,导致基本生活难以保障的救助对象，经县级及以上政府同意，其发生政策范围内的门诊慢特病和住院医疗费用可按不超过90%的比例救助。6 .4.3救助对象因未参加我省基本医疗保险或因个人原因未按规定办理逐级转诊手续的，政策范围内个人负担的门诊慢特病和住院医疗费用，可按照以上对应类别救助标准的50%给予一次性救助。7医疗救助办理程序7 1资助参保登记办理7.1.1 联办资助参保登记各统筹区通过全省医疗救助人员信息实时交互自动获取户籍地医疗救助对象信息，自动比对、自动标识，即时完成参保登记，启动资助参保。联办资助参保登记的办理流程参见图1。图1联办资助参保登记流程图7.1.2 依申请资助参保登记申请人向省、市、县（市、区）医疗保险经办机构或基层经办网点现场提交申请材料，医疗保险经办机构或基层经办网点审核申请人提交的申请材料，有条件的地区可通过信息系统共享获取相关信息。申请材料齐全且符合法定形式的，应予以受理，并应在系统内标识，即时办理参保（变更）登记,启动资助参保。依申请资助参加基本医疗保险的流程参见图2。图2依申请资助参保登记流程图7S医疗费用救助办理7.2.1 “一站式”结算经认定的救助对象，在省内联网结算定点医疗机构发生的个人合规医疗费用，在定点医疗机构刷卡结算的，应按基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险等政策报销直接实时结算，同时应直接实时结算医疗救助费用。“一站式”结算的办理流程参见图3Ov（结束图3医疗费用救助“一站式”结算流程图7.2.2 依申请即时结报申请人向省、市、县（市、区）医疗保险经办机构或基层医疗保险经办网点现场提交申请材料，医疗保险经办机构或基层经办网点应审核申请材料。申请材料齐全且符合法定形式的，应予以受理并完成审核，即时办理医疗救助结报。申请材料不全且不符合法定形式的，应将详细情况一次性告知申请人。民政部门事后认定追溯报销的，申请人向省、市、县（市、区）医疗保险经办机构或基层医疗保险经办网点现场提交申请材料，医疗保险经办机构或基层经办网点应审核申请材料。申请材料齐全且符合法定形式的，应予以受理并完成审核，即时办理医疗救助结报。有条件的地区通过数据共享实时获取医疗救助对象信息，根据医疗救助待遇生效时间，按户籍地救助政策规定，即时办理医疗救助费用结报。依申请即时结报的办理流程参见图4O8临时性医疗救助R1救助对象通过基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保障、医疗救助等制度保障后，仍存在严重就医困难的，或因患严重慢性疾病、重大疾病导致家庭经济特别困难，以及遭遇其他突发性严重就医负担等特殊情况的参保人员，官纳入临时性医疗救助保障。R救助方式纳入医疗救助范围的特殊贫困人员，或参加当地基本医疗保险，经基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险等政策结算后，个人合规医疗费用达到大额医疗费用预警线，导致家庭经济特别困难的人员，依申请由各统筹区按年度汇总，官进行专题会议研究，给予临时性医疗救助。23救助流程申请人向市、县（市、区）医疗保险经办机构现场提交申请材料，并对提供材料的真实性签署承诺意见。各市、县（市、区）医疗保险经办机构收到申请后，应会同相关部门对申请人的基本医疗保险参保信息、各类救助信息以及家庭经济困难等情况进行核实和审核，并提出拟救助对象及救助金额的建议，整理汇总申请材料报专题会议研究，最终确定救助对象和救助金额。医疗保险经办机构根据专题会议结果，及时向救助对象拨付救助款。临时性医疗救助流程参见图5O图5临时性医疗救助流程图
