医疗保险基金支付方式管理工作规范.docx
q/YLBZ海南省医疗保障服务标准Q/YLBZXXXX-XXXX医疗保险基金支付方式管理工作规范（征求意见稿）2025-XX-XX发布2025-XX-XX实施海南省医疗保障局发布医疗保险基金支付方式管理工作规范1范围本文件提供了海南省医疗保障局医疗保险基金支付的基本要求、支付范围、费用标准以及其他支付要求。本文件适用于海南省海南省医疗保障局医疗保险基金支付工作。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。21医疗保险基金为保障参保对象的权益和医疗保险待遇，根据国家法律法规规定，由单位和个人缴纳、政府补助以及通过其他合法方式筹集的专项资金。a5多元复合式医保支付方式对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，精神病类住院医疗服务按床日付费，探索对医疗康复类、安宁疗护等需长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病费用按床日付费；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，按项目付费，探索对普通门诊按人头+APG、门诊慢特病按人头付费；设置基层病种；设置基层病种，按二级医疗机构级别、系数，在统筹地区实行同病同支付；深化紧密型医疗联合体医保基金支付方式改革。4基本原则A1精细化原则健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理。Z约束性原则激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。43可持续性原则支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。5职责K1医保行政部门1.1.1 省级医保行政部门统筹全省DlP改革工作，确定区域总额预算、DlP病种分组及分值、医疗机构等级系数和调节系数、年度考核办法，开展DIP相关信息化建设和DlP数据采集等政策性工作。1.1.2 负责制定全省统一的协议范本，规范DIP经办管理程序。1.1.3 负责制定全省统一的病种目录库，组织专家或委托第三方机构开展病种目录、分值动态调整等工作。1.1.4 设定定点医疗机构调节系数规则政策并动态调整。5. 1.5建立协商谈判相关的工作机制。6. 1.6建立DlP争议处理机制。S）医保经办机构5.2.1省级医保经办机构负责全省DIP改革具体实施工作,具体承接省本级的DIP业务，对市县经办业务进行指导。5.2.2市县医保经办机构落实区域DIP业务工作,做好协议管理，落实区域总额预算，计算分值点值,开展审核结算、考核评价、稽核检查，做好争议处理等经办服务工作。51相关部门加强与卫生健康、财政等部门在政策制定、信息共享、联合监管等方面的协同。6支付方式的选择与管理61多元化支付方式体系明确建立和完善符合本地实际的、多元复合式医保支付方式体系。A5支付方式6.2.1 对住院医疗服务，主要按病种付费。其中，基层病种按二级医疗机构级别、系数，在统筹地区实行同病同支付。6.2.2 日间手术治疗按病种付费。6.2.3 精神病类住院医疗服务按床日付费，其中精神病类急性期按病种付费、稳定期按床日付费。6.2.4 对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，按项目付费。6.2.5 紧密型医疗联合体实行医保基金总额预算管理，以DIP/DRG为主的多元复合支付方式。A1支付标准制定1.1.1 3.1制定各类支付方式下支付标准（如病种/DRG/DIP组权重/点数、付费标准、人头付费标准、床日付费标准、总额预算指标等）的方法、依据和程序。1.1.2 强调支付标准制定的科学性、合理性，考虑历史数据、成本测算、医疗技术发展、价格水平、基金承受能力、谈判协商等因素。1.1.3 规定支付标准的动态调整机制（周期、触发条件、调整方法）。7支付方案与协议管理71支付方案制定与下达7.1.1 医保经办机构根据年度预算、支付方式规则、历史数据、协商谈判结果等，制定具体年度的支付方案（如总额预算指标分配方案、DRG/DIP付费实施方案等）。7.1.2 明确支付方案的内容要素（目标、范围、标准、考核指标、结算办法、风险分担机制等）。7.1.3 规定支付方案向定点医疗机构下达的程序和要求。7.1.4 5医保服务协议7.2.1将支付方式的具体规则、要求、考核指标、结算办法、双方权利义务等核心内容纳入医保服务协议。7.2.2协议应明确违约责任和处理方式。8数据管理与信息系统支撑ft1数据采集与质量8.1.1 规定医保结算清单、病案首页等核心数据的填报规范、传输要求、质量标准和校验规则。8.1.2 强调医疗机构确保数据真实、准确、完整、及时的责任。8.1.3 明确医保经办机构对数据质量的审核、监控和评价职责。fiJ信息系统建设8 .2.1要求建设或完善支持各类支付方式运行的信息系统，实现数据采集、分组（如DRG/DIP分组）、计算、审核、结算、监控、分析等功能。8.2.2 强调信息系统标准化、互联互通和安全保障。9审核与结算Q1费用审核8.2.3 建立基于支付方式的智能监控和人工审核相结合的审核机制。8.2.4 重点审核医疗服务合理性、规范性、编码准确性、与支付方式规则的符合性等。Q5结算流程9 .2.1明确不同支付方式下的结算周期、结算依据、结算流程（如预付款、月度结算、年度清算/决算）。9.2.2 规定清算/决算的具体方法，包括对医疗机构实际发生费用与预付/结算金额的比对、考核结果的运用、风险分担机制的执行等。9.2.3 强调结算的及时性和准确性。10考核评价与激励约束11绩效考核指标体系：建立与支付方式相匹配的绩效考核评价指标体系，通常包括以下几类：a）基金效率指标：如次均费用、费用增长率、基金支出占比等；b）医疗质量指标：如出院患者次均住院日、再入院率、死亡率、并发症发生率、患者满意度等；c）医疗服务能力指标：如CMl值（病例组合指数）、三四级手术占比等；d）行为规范性指标：如合理用药、合理检查、编码准确率、低标入院、分解住院等违规行为发生率；e）成本控制指标。忖5考核评价与结果应用9.2.4 1规定考核评价的周期、方法和程序。10 .2.2明确考核评价结果与医保支付（如清算结余留用/超支分担、质量保证金返还、绩效奖励/惩罚）、协议续签、分级管理、信息公开等直接挂钩的具体规则。核心是建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。11监督与风险控制11 1运行监测建立支付方式运行监测机制，定期分析基金支出、医疗行为、医疗质量等变化情况，评估政策效果和基金风险。12 5智能监控运用大数据、人工智能等技术手段加强对医疗服务行为的实时监控和预警。13 1监督检查对医疗机构执行支付方式规则、履行协议情况进行监督检查，查处违规行为。14 d信用管理将支付方式管理中的履约、违规情况纳入医疗保障信用管理体系。11片争议处理建立支付方式相关的争议处理机制和渠道。参考文献1国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发（2017）55号）2国家医疗保障局办公室关于印发按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）的通知3海南省医疗保障局关于印发海南省DIP/DRG支付方式综合改革三年行动计划的通知（琼医保（2022）129号）4海南省医疗保障局海南省医疗保险服务中心关于印发海南省按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知（琼医保（2022）206号）5国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知（医保办发2024）9号）海南省医疗保障局海南省卫生健康委员会关于印发海南省协同推进医保支付方式改革和紧密型医疗联合体建设指导意见的通知（琼医保（2023）181号）
