临床管路管理规范（意见征求稿）.docx

ICSCCS点击此处添加CCS号B61陕西省地方标准DB61TXXXX-2024临床管路管理规范SpecificatonofclinicalpipeIinemanagement（征求意见稿）2024-XX-XX发布2024-XX-XX实施陕西省市场监督管理局发布目次前言II1范围12规范性引用文件13术语和定义14基本要求15标识管理16 固定管理27 风险管理28非计划拔管伤害等级分级29非计划拔管报告制度210监督检查3附录A（资料类）管路风险分级参照表4附录B（资料性）导管脱落风险评估记录表5附录C（规范类）非计划拔管伤害等级分级6本文件按照GB/T1.1-2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由陕西省卫生健康委员会提出并归口。本文件起草单位：西安大兴医院、陕西省人民医院、空军军医大学唐都医院、西安高新医院、商洛市中心医院、延安大学附属医院本文件主要起草人：赵芳、刘维、刘晓梅、朱以芳、陈玲、徐敏宁、屈斐、李静、宋美临床管路管理规范1范围本文件规定了临床管路管理基本要求、标识管理、固定管理、风险管理、非计划拔管伤害分级及上报管理规范，并提供了管路风险分级列表。本文件适用于各级医疗机构医护人员进行临床管路管理。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。51医疗不良事件menicaIadverseevent医疗机构及医务人员在医疗活动中发生对患者造成或可能造成不良影响的事件。4基本要求41管路置管、维护操作应由经过培训的医务人员实施。A5管路维护标准应纳入新入职人员培训、护理人员专业能力评估和考核内容。A1应采取积极措施预防非计划拔管，出现医疗不良事件应遵守医院不良事件管理规范，进行上报和处理。J管路更换应依据使用说明书建议的使用期限更换。4S不应超范围使用导管。4A应采用积极措施预防管路相关并发症及意外。A1应评估患者对于疼痛管理需求，实施管路舒适化管理。Afl应遵循ERAS管路管理理念，每日医护联合评估带管必要性，争取早期拔管。44应告知患者及照护者带管过程中的注意事项，并签署脱管风险告知书。Ifi带管出院患者，医务人员应充分评估带管出院风险及必要性。11医务人员应对带管出院患者实施宣教，告知注意事项，并定期随访。5标识管理K1管路应粘贴标识，注明管路名称、置管时间、置管人、置管深度等信息。45管路标识字迹应清晰。K1应实施导管和引流液收集装置双标识管理。K标识粘贴位置不应引起患者不适。勺5带管患者床头应悬挂醒目警示标识。4A特殊途径管路应进行标识警示管理。冲洗管路在茂菲氏滴管上方粘贴黄框标识，注明“引流管冲洗、时间、签名”，并悬挂黄色“引流管冲洗”标识牌。肠内营养输注管路上粘贴紫框标识，注明“肠内营养、时间、签名”，并悬挂紫色“肠内营养”标识牌。静脉输注特殊用药，延长管或输液泵管路粘贴白框标识，注明“药物名称、时间、签名”。动脉导管传感器套件粘贴红框标识，注明“动脉导管、时间、签名”。6固定管理A1管路固定应采用三级及以上固定法，避免脱管。a）一级固定为穿刺口或引流口处的皮肤缝线固定。b）二级固定为体表导管固定器固定，固定器距离穿刺点10cm15CnI处固定。c）三级固定为引流袋固定于同侧床旁或衣服下角。?应实施高举平台法进行管道固定，避免压伤皮肤。3每班交接查看导管固定情况，固定装置松脱，应及时更换避免脱管。ft引流液收集装置应低于引流管口，避免引流液逆流。S应结合各管路特性，实施适合悬挂高度。7风险管理71根据非计划拔管后危险程度分为高危风险管路、中危风险管路、低危风险管路。见附录A75高危风险管路粘贴红色标识，中危风险管路粘贴黄色标识，低危风险管路粘贴绿色标识。71新入院带管或新置管患者，应进行脱管风险评估，并填写导管脱落风险评估记录表。见附录B7J应对存在脱管风险患者进行防脱管宣教，并签署住院患者意外事件风险告知书。74应结合脱管风险实施有效预防措施并记录。7一4不应将不同输入途径管路与静脉输入通路悬挂于同一位置上。7应遵守导管滑脱等级划分标准及评估时机进行风险评估。a）低危评分8分，有发生导管滑脱的可能，每周评估一次。b）中危评分8分12分，容易发生导管滑脱，每3d评估一次。c）高危评分12分，随时可能发生导管滑脱，每天评估一次。d）导管出现任何情况应随时评估，包括导管数量、风险因素变化，均应动态评估。e）同类导管按照数量乘以该导管评估分值计算。8非计划拔管伤害等级分级根据非计划拔管后伤害等级进行分级，共分四类九级。见附录C9非计划拔管报告制度01发生非计划拔管责任护士妥善处理患者的同时应及时报告。»5口头报告时间节点：非计划拔管，护士立即报告值班医生，评估病情并给予妥善处置，同时报告护士长、科主任。11IV级应在处理的同时，口头报告管理部门。94书面报告时间节点：0I级非计划拔管，24h48h内填写不良事件报告表并上交护理部；11IV级，12h内填写不良事件报告表并上交护理部。04在护理记录中描述发生经过及抢救或处理过程。10监督检查IA1医疗机构应制定并实施适合本机构的管路安全检查办法。W5医疗机构应对导管相关性感染、非计划拔管医疗质量安全敏感指标进行数据监管。101医疗机构应组织对发生的不良事件进行原因分析，制定整改措施，管理部门进行效果追踪，持续改进。附录A（资料类）管路风险分级参照表高危导管（18种）a中危导管（16种）低危导管（5种）PICC导管封闭式负压引流管导尿管CVC导管肾周引流管胃管脊柱术后伤口引流管鼻肠管浅静脉留置针气管切开套管盆腔引流管mini中线导管呼吸机管路T型管硬膜下腔引流管植入式静脉输液港外周动脉导管骨髓腔输液通路气管内插管小肠减压管胸腔闭式引流管舐尾部伤口引流管纵膈引流管皮下引流管脐静脉导管腹腔引流管脑室外引流管肾造瘦管腰大池引流管鼻胆管IABP导管文氏孔引流管ECMO导管脾窝引流管血液净化血管通路PTCD导管甲状腺术区引流管胃肠造疹管前列腺术后导尿管膀胱造疹管心包引流管三腔两囊管a根据非计划拔管后危险程度划分附录B（资料性）导管脱落风险评估记录表科别床号姓名性别住院号评估时机新置导管口复评口携管转入口种类变化口导管种类及分值高危导管3分PICC导管口CVC导管口气管内插管口气管切开套管口硬膜下腔引流管口脑室外引流管口腰大池引流管口外周动脉导管口脊柱术后伤口引流管口胸腔闭式引流管口纵膈引流管口脐静脉导管口IABP导管口ECMO导管口血液净化血管通路口甲状腺术区引流管前列腺术后导尿管口呼吸机管路口中危导管2分封闭式负压引流管肾周引流管口鼻肠管口盆腔引流管口T型管口骨髓腔输液通路口小肠减压管口舐尾部伤口引流管皮下引流管口腹腔引流管口肾造屡管口鼻胆管口文氏孔引流管口脾窝引流管口PTCD导管口植入式静脉输液港口低危导管1分导尿管口胃管口浅静脉留置针口mini中线导管口风险因素及分值年龄7岁以下2分口65岁以上2分口意识澹妄2分口模糊2分嗜睡2分口精神焦虑/抑郁2分口烦躁/躁动2分口恐惧/痴呆2分口活动行动不稳2分口瘫痪2分口使用行器2分口不能自主活动2分口疼痛难以忍受2分口可耐受1分沟通差，不配合2分口一般，部分配合1分口总评分评分说明：在相应危险因素栏内打钩；累计得分越高患者导管脱落风险越大；同类导管按照数量乘以该导管评估分值计算。附录C（规范类）非计划拔管伤害等级分级严重程度分类伤害程度分级IV类事件（隐患事件）：未发生非计划拔管A级：环境或条件可能引发非计划拔管In类事件（无后果事件）：发生非计划拔管，但未造成患者伤害B级：管路不完全脱出，管路功能未改变C级：非计划拔管发生，但没有对患者造成伤害，不需要再重新置管D级：非计划拔管发生，需进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生，不需要再重新置管11类事件（有后果事件）：发生非计划拔管,且造成患者伤害E级：非计划拔管发生，造成患者暂时性伤害。并需进行治疗或干预，且不需要再重新置管F级：非计划拔管发生，造成患者暂时性伤害，并需住院或延长住院时间或需要重新置管G级：非计划拔管发生，造成患者永久性伤害H级：非计划拔管发生，导致需要给予患者挽救生命的治疗措施I类事件（警告事件）：发生不良事件，造成患者死亡I级：非计划拔管发生，导致患者死亡