2025年卫生院违法违规使用医保基金自查自纠工作方案.docx

2025年卫生院违法违规使用医保基金自查自纠工作方案为深入贯彻落实进一步加强医疗保障基金监管的相关要求，切实规范卫生院医疗保障基金使用行为，维护医疗保障基金安全，保障参保人员合法权益，根据关于印发2025年马王市定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作方案的通知要求,经研究，特制定本方案。一、主要工作目标通过开展马王镇卫生院违法违规行为自查自纠工作，全面排查医保基金使用、医疗服务行为等方面存在的问题，切实落实卫生院主体责任，主动纠正违规违法行为，完善内部管理制度，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率和安全性，确保医保基金合理、合规、合法使用二自查自纠内容及范围自即日起至2025年3月15日，对2023年1月1日至2024年12月31日期间卫生院心血管科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验和2024年国家、省、市医保基金飞行检查重点关注的肿瘤、麻醉、重症医学、口腔等重点领域纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医药费用进行全面自查自纠。三'工作安排及完成时限按要求对照马王市定点医疗机构违法违规使用医保基金自查自纠问题清单（2025年版）（附件1）所列举的问题，对2023至2024年度医保基金使用情况开展全面自查。同时严格按照工作时间节点，对发现的违规问题进行立行立改，及时退还涉及的医保基金，并将自查自纠情况书面上报马王区医保局。（一）动员部署阶段（完成时限：2月12日）L成立领导小组。成立卫生院医保基金自查自纠工作领导小组，由院长担任组长，医疗负责人和医保负责人担任副组长，各科室负责人为成员，明确职责分工，确保自查自纠工作有序开展。2 .召开动员大会。召开全院医保基金自查自纠工作动员大会，传达医保基金监管的重要性和本次自查自纠工作的要求，提高全体医务人员的认识和重视程度。3 .组织培训学习。组织全体人员学习医保政策法规、负面清单及相关文件精神，确保医务人员熟悉医保政策，明确自查自纠的内容和要求。4 .制定实施方案。制定详细的自查自纠工作实施方案，明确自查范围、重点、方法、步骤和时间安排，确保工作任务细化、责任落实到人。（二）全面自查阶段（完成时限:3月10）卫生院各部门、科室按照实施方案要求，认真对照马王市定点医疗机构违法违规使用医保基金自查自纠问题清单（2025版）自查重点内容，开展全面自查自纠工作，并将存在的问题按要求列入自查自纠工作台账，于规定时间内上报自查自纠工作领导小组。（三）问题整改阶段。（完成时限:3月17日）L全面总结。各部门、科室对自查自纠和整改工作进行全面总结，形成书面总结报告，上报自查自纠工作领导小组。2 .全面评估。自查自纠工作领导小组对全院自查自纠工作进行全面总结评估，分析问题产生的原因、制定整改措施、总结经验教训I,并形成卫生院医保基金自查自纠工作总结报告。3 .清退资金。针对查出违法违规使用医保基金的情况,按照有关规定及时清退相应的医保基金。同时向马王区医保局报送自查自纠台账、总结报告及缴款凭证。四工作要求（一）高度重视，加强领导。各部门、科室要将自查自纠工作作为当前一项重要任务，认真组织实施，确保工作落到实处。领导小组要加强对自查自纠工作的组织领导和统筹协调，及时研究解决工作中遇到的问题，推动自查自纠工作顺利开展。（二）精心组织，周密部署。各部门、科室要严格按照本方案要求，明确工作任务、责任分工和时间节点，确保自查自纠工作全面、深入、细致、不留死角。做到边查边改、以查促改，确保问题及时发现、及时纠正。（三）实事求是，严肃纪律。在自查自纠工作中，各部门、科室要实事求是，如实反映问题，不得隐瞒不报、弄虚作假。对自查自纠不认真、整改不到位的部门和个人，将严肃追究责任，并按照相关规定进行处理。（四）加强宣传，营造氛围。要通过多种方式，广泛宣传医保基金监管的重要意义和政策法规，提高全体医务人员的医保意识和法治观念，营造良好的自查自纠工作氛围。