精进成长之学习心得（四）——《金匮要略》之黄芪桂枝五物汤心得体会.docx

精进成长之学习心得（四）一金匮要略之黄黄桂枝五物汤心得体会金匮要略云：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芭桂枝五物汤主之。”金匮要略以黄芭桂枝五物汤主治“血痹”，其证为“身体不仁，如风痹状”。“身”是指人的躯干部分，“体”指人的四肢部分。“仁”谓痛痒相知，感觉灵敏，“不仁”是指感觉障碍，多为知觉麻痹的症状。“如风痹状”就是像“风痹”的样子。何谓“风痹”？金匮要略中风历节病篇云：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂，此为痹。脉微而数，中风使然。“风痹”应该是中风之痹。那么，为什么说“如风痹状”？因为中风病分为邪在络、在于经、入于腑，入于脏的不同类型。其中，“邪在于络，肌肤不仁”，是很容易和血痹病相混淆的。“风痹”和“血痹”都有“不仁”的表现，二者的区别在于风痹除了知觉障碍之外，更有肢体运动障碍，而“血痹”在仅仅是知觉障碍，肢体的活动并不受到限制。“如风痹状”包含了鉴别诊断的内容。莫枚士论述本方说，此桂枝汤去甘草，倍生姜加黄芭也。为苦姜并用之法，盖发散之力大矣。脉左右俱微而身不仁，其风留着于络，遏其营气，莫此为甚，自非桂枝汤所能治。桂枝汤中桂枝、生姜为外药，芍药、甘草、大枣为内药。本方可看作桂枝汤去甘草、重用生姜再加黄茂。去甘草则方剂的作用走里减弱，重用生姜则方剂趋向偏于走表；黄茂也走表，吉益东洞谓之主”肌表之水。”一减二加使整个方子治疗方向趋于肌肤之间，其所主比桂枝汤更为表浅。或问何不去芍药？神农本草经谓芍药“除血痹”，故不可去也。本方方后有小子云”一方有人参”。如果在加入参，应该和桂枝新加汤作比较。新加汤是治疗发汗过多以身疼痛、脉沉迟为主证，乃营分不足，濡养不及所致。本方证营气不虚,只是为风邪所遏制，不得濡养肌肤而已。其所治重点不在于增营分，而在于发散络中风邪，故生姜用量特别大。用黄芭实表除水，此物并有营养肌肤之功。如果兼有营分不足，加人参也无妨。另外本方证病位在络，当归四逆汤证病位则在经，为寒凝经脉，治在温通。本方证的“身体不仁”有哪些临床表现？部分医家认为本方用于麻木感和感觉迟钝的病证。使用的指征是多汗，汗出则症状加重以及皮肤有增厚的感觉。皮肤色白而软是含黄黄方剂的应用指征之一。其实麻木感、感觉迟钝、皮肤增厚感、瘙痒等只是“身体不仁”的一部分表现，还包括酸麻、困胀、沉紧、虫爬和烧灼等难以形容的不适感。就其程度而言，可以是局限于四肢末梢，也可以是全身性的。从金匮要略的原文来看，血痹除了“身体不仁”外，还当有汗出和脉象的改变。本方证的病理状态为轻度体力降低或末梢循环不良，引起皮肤感觉障碍、肌肉挛缩、汗腺分泌异常。方中以黄茂为主固表补中，佐以大枣，以桂枝助卫升阳,佐以生姜，以芍药入荣理血，共成厥美，五物而荣卫兼理,且表里营卫胃阳亦兼理也。