市中医治疗不寐病案整理格式.docx

市中医治疗不寐病案整理格式姓名丁一性别女年龄53民族汉职业退休婚况已婚住址*病历号或住院号初诊日期2023.3.19病历摘要失眠一年余；1年来每晚睡眠少于6小时，且6小时内睡眠不深，夜里2-3点醒来不易入睡，呈朦胧状态的时间较多，伴有颈项痛，四肢凉，畏寒。有结肠炎病史十几年，大便稀不成形，日3次，时有腹痛，记忆从小曾有腹痛引发休克5-6次。舌淡苔薄白，脉象细弦。无烟酒等不良嗜好。检查发现：颈部胸锁乳突肌肿胀，颈部活动度轻度受限，咽喉充血，滤泡增生病因病机分析从多年的大便稀不形，肢寒畏冷，脉象细弦，”浊气在上则生飨泄。”辩证有脾气虚弱，颈部肌肉酸痛，活动不利，应该是脾气虚，水湿流走肌肉营气之间，气机阻滞导致；睡眠不深，乃卫气不能完全入营气导致。中医诊断疾病诊断不寐证候诊断脾气虚弱，营卫不合治则治法补脾去湿，调和营卫。代表方剂吴茱萸汤加味方药或其它治疗方法吴茱萸12柴胡9党参15黄芭15玄参12生牡蛎30浙贝母12赤芍15蒲公英30独活12葛根30制附子9白芍30西医诊断失眠症西医治疗多次复诊请复制此表格i疗经过要复i)症状体征变化病机演变及转归治法方药变化一诊睡眠之中不再醒来，质量明显好转，但入睡时间较长，脉象细改善，弦象突出。脉弦象突出有肝火象，肝火未清加钩藤30二诊每晚6-7小时睡眠，质量很好，大便成形，肝火仍然旺盛，内扰心神，加生石膏30克,三诊复诊见面部红疹出现，自诉易上火，大便2日一次，脾虚已经补上，停用党参黄芭附子诊疗效果评价患者病情基本痊愈。按语及体会本病例失眠的主要病机就是卫不入营，阴阳不和。脾气虚弱营卫不合是本病的病机所在，因此治疗补脾去湿，调和营卫。专家点评