市中医治疗嗜睡病案整理格式.docx

市中医治疔嗜睡病案整理格式姓名王-性别男年龄40民族汉职业司机婚况已婚住址*凤鸣病历号或住院号初诊日期2023.5.22病历摘要嗜睡2年余。患者2年前起，夜寐易醒，昼而昏沉，只要其无事可做，或做同一动作，如开车在3分钟以上，即会睡着。因其职业为汽车司机，恐开车时会因睡着而发生交通事故，已经不能坚持工作。抽烟、饮酒史20余年。诊见：体壮、皮肤黑而无泽，双手干，双目混浊，微有黄色，言语正常，纳可，喜食油腻之物，大便干少臭秽，小便少，舌红、苔黄腻，脉滑细数缓。病因病机分析本例患者素啥食肥甘厚味，易伤脾胃之阳气，日久酿疾生湿，皮肤干燥乃湿困，津液不能四布所致；嗜睡之症亦为疾湿阻滞心窍所致，舌红、苔黄腻，脉滑细数缓，为痰热内蕴之象。中医诊断疾病诊断嗜睡证候诊断痰热蒙闭心窍。治则治法清热豁痰开窍，健脾化湿安神代表方剂黄连温胆汤加减方药或其它治疗方法枳壳12g,竹茹、茯苓、瓜篓、郁金各20g,黄连，清半夏9g,甘草3g,当归、生地黄各30g,石菖蒲10g,陈皮15g,人工牛黄（冲服）1g,百合25g西医诊断西医治疗多次复诊请复制此表格i疗经过孑要复i)症状体征变化病机演变及转归治法方药变化一诊诸症好转痰热之邪较前减轻原方继服二诊嗜睡较前好转，苔黄薄滑，脉滑细。痰热较前好转原方继服三诊诊疗效果评价患者病情基本痊愈。按语及体会嗜睡，亦称多卧，指不分昼夜，时时欲睡，呼之即醒，醒后复睡的病证。本病的病位在心、脾。本例患者素嗜食肥甘厚味，易伤脾胃之阳气，日久酿痰生湿，疾湿阻滞心窍，出现嗜睡，治疗清热豁痰开窍，健脾化湿安神为主，患者基本痊愈。专家点评