市中医治疗不寐郁证病案.docx

市中医治疗不寐郁证病案姓名石-性别女年龄63民族汉职业饭店经理婚况已婚住址*病历号或住院号初诊日期2023.3.6病历摘要失眠抑郁消瘦纳呆1年余。现病史：患者一年多以来严重失眠，经常整夜不睡，胡思乱想，饮食无味，消瘦，体重下降8公斤，有时烦躁不安，出汗，面色暗红，在148医院诊断“抑郁症”口服阿普嘎仑、右左匹克隆，黛力新等药物，开始有效，时间不长即继续加重。刻下见：面色暗红有红丝络，慵懒无聊，目光呆滞，形体瘦削，入睡困难，夜间中午均不眠，饮食乏味，大便干，手颤，舌质红苔薄白而腻，脉象细数。仍服用黛力新每日1片，右左匹克隆每晚1片。病因病机分析患者显著的心火上炎，烦躁不安，火逼心液而出汗，日久必耗阴血，面色暗红，因此见消瘦，皮肤干；阴血减少，肾水不足，不能上交心火，更是心火过亢，肾志不固，胡思乱想，甚至有自杀之念。中医诊断疾病诊断不寐郁证证候诊断心肾不交治则治法交通心肾安神代表方剂交泰丸加味方药或其它治疗方法黄连2包肉桂1包阿胶2包牡蛎1包生地2包赤芍1包葛根2包珍珠母2包丹皮1包独活1包7剂，沸水冲化后中午晚上服。维安颗粒2克，每晚一包，珍珠灵芝片2片，每日三次。西医诊断抑郁症浅表性胃炎西医治疗右左匹克隆1片。黛力新每日1片。多次复诊请复制此表格i疗经过孑要复i)症状体征变化病机演变及转归治法方药变化一诊服药有效，自觉能睡眠1小时左右，湿邪痹阻未清效不更方，继服7剂二诊睡眠改善，每晚2-3小时，中午无睡意，纳呆，消瘦，腹胀，舌红苔薄，脉象细数稍好。寒邪痹阻经络上方加茯苓2包白术1包健脾，山楂1包消食，7剂，2天一剂，保护胃气。三诊睡眠如前，4小时左右，烦躁不安时常出现，面色暗红开始好转，轻度腹胀，饮食开始增加,有食欲。上方加苦参1包，抑制心火，7剂。停用黛力新四诊睡眠增加到5小时，烦躁减轻，腹胀，饮食有味，但不多，体重开始增力口，精神状态逐步恢复到病前，爱说爱笑，喜欢干活，中午有睡意，可以躺1小时左右。停用右左匹克隆，上方继服7副五诊睡眠6小时，中午睡眠近1小时，面色红润,体重增加,有说有笑，腹胀消失。诊疗效果评价患者病情基本痊愈。按语及体会此案患者显著的心火上炎，烦躁不安，火逼心液而出汗，日久必耗阴血，面色暗红，因此见消瘦，皮肤干；阴血减少，肾水不足，不能上交心火，更是心火过亢，肾志不固，胡思乱想，甚至有自杀之念；故从调通心肾入手，补阴血，滋肾阴，降心火；黄连肉桂清心引火归元，牡蛎珍珠母咸以入肾，降上浮之或上浮之浊，阿胶生地大补阴血而不滞，赤芍丹皮活血，独活葛根通阳而升，这样牡蛎珍珠母降火而下，独活葛根通阳而升，使阴阳相和，营卫协调，便可入眠。故7剂后，患者睡眠开始好转。患者思虑伤脾，年龄较大，虽睡眠好转而不自愈，需要扶持一把，上方加生山楂消食，茯苓白术健脾益气，食欲果然好转；守此方治疗，凡2月余，阴阳和谐，病情见愈。专家点评心肾不交是失眠的较常见病机，探其机制，首先是肾水不固，导致肾藏志的功能不稳定，值此有情绪急躁，欲望不达，心火上浮，导致心肾不能济济，故夜不能眠。这里大多数人都在强调心主神明，心火上炎这一方面，却没有注意肾志之固。肾气不固，志亦不固，志不固，则易变。说明：1、病案整理可以是成功的病案，也可以是失败的病案，重点突出中医辨证论治内容，要言简意赅，避免堆砌资料，缀文冗长。2、按语及体会要突出中医经典理论与临床实践的结合、中医临床诊疗的体悟，以阐发学术思想，探讨中医理论，提出新的观点，揭示治疗规律，突显关键，提取精华。3、专家点评要体现学术及用药指导，言简意赅，不能只写“同意”。