中医治疗不寐病案.docx

中医治疗不寐病案性退婚姓名刘一女年龄61民族汉职业已婚别休况*病历号或住院住址号初诊日期2023.4.9病历摘要失眠，坐卧不安，大便干结，左手颤动，左侧肢体麻木，尿频，在148医院静滴天麻素，生脉，刺五加，醒脑静等未见好转，舌淡暗，苔黄腻，脉滑。病因病机分析患者老年女性，平素过食肥甘厚腻，脾胃运化失常，聚湿生痰，郁久化热，痰热内扰心神，故失眠，坐卧不安，聚湿生痰，痰浊阻络，故左侧肢体麻木，左手颤动，舌淡暗，苔黄腻，脉滑为痰热内扰之像。中医诊断疾病诊断不寐证候诊断痰热内扰治则治法代表方清热化痰，安神剂黄连温胆汤方药或其它治疗方法生石膏2包黄苓2包慧米2包白术1包钩藤2包龙胆草1包苦参1包葛才艮1包生龙牡各1包桂枝1包蝉衣1包西医诊断老年抑郁帕金森氏病西医治疗多巴丝朋125mgbid多次复诊请复制此表格i疗经过要复i)症状体征变化病机演变及转归治法方药变化一诊失眠，烦躁好转，震颤好转，舌苔薄黄腻，脉滑痰热内扰较前好转原方继服二诊失眠，烦躁好转，震颤好转，舌苔白，脉弦痰热已清，病情好转原方去石膏，黄苓，佳白芍，吃少，当归，蝉衣，三诊无失眠，烦躁，左手颤动好转，舌苔白，脉弦痰热已清继服上方诊疗效果评价患者病情基本痊愈。按语及体会该患者平素过食肥甘厚腻，脾胃运化失常，聚湿生痰，郁久化热，痰热内扰心神，故失眠，坐卧不安，聚湿生痰，痰浊阻络，故左侧肢体麻木，左手颤动，治疗以清热化痰为主，安神为辅，痰热已清而神自安，专家点评说明:1、病案整理可以是成功的病案，也可以是失败的病案，重点突出中医辨证论治内容，要言简意赅，避免堆砌资料，缀文冗长。2、按语及体会要突出中医经典理论与临床实践的结合、中医临床诊疗的体悟，以阐发学术思想，探讨中医理论，提出新的观点，揭示治疗规律，突显关键，提取精华。3、专家点评要体现学术及用药指导，言简意赅，不能只写“同意”。