中医医院治疗眩晕病案整理格式.docx

中医医院治疗眩晕病案整理格式姓名王-性别女年龄63民族汉职业农民婚况已婚住址*大姜病历号或住院号初诊日期2023年7月15日病历摘要反复性眩晕,加重10天。眩晕发作时恶心呕吐，不能起坐，每年发病23次,近一年来发作频繁，10天前眩晕发作，视物旋转，口干口苦,脱腹胀满，食欲不振，面色萎黄，舌质红，苔黄厚腻,脉弦滑。彩超示：双侧椎动脉狭窄、供血不足病因病机分析痰热胶结，阻滞中焦气机,风痰上扰清窍中医诊断疾病诊断眩晕证候诊断痰热上扰治则治法清热化痰代表方剂黄连温胆汤合半夏白术天麻汤加减方药或其它治疗方法半夏9g炒白术12g天麻9g黄连9g枳实9g竹茹12g,陈皮12g茯苓9g,苍术6g僵蚕6g牛膝30g甘草6水煎服，日一剂西医诊断椎动脉供血不足症西医治疗无多次复诊请复制此表格i疗经过y要复i)症状体征变化病机演变及转归治法方药变化一诊头晕减轻，仍食欲不振，口干，腹胀，舌红苔薄黄，脉弦滑。上方去僵蚕、苍术加郁金9鸡内金9以行气消食化痰。二诊三诊诊疗效果评价效果良好。按语及体会眩晕一症，多与风、痰、虚有关。辨证时，抓住中焦脾胃环节，病人素体脾胃虚弱，中焦痰热胶结，阻滞气机升降，虚不能补，风痰上扰清窍，故治以清热化痰、行气散结，使中焦气机通畅后恢复自身生理功能，使病人缠绵反复的痛苦得以解决。专家点评