《江西省国家医保谈判药品“双通道”管理办法》全文及解读.docx

江西省国家医保谈判药品双通道管理办法为深入贯彻落实国家医疗保障局国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品双通道管理机制的指导意见（医保发202128号）等有关文件精神，确保国家医保谈判药品（以下简称国谈药）顺利落地，进一步提升国谈药供应保障水平，更好地保障我省参保人员利益，提高国谈药的可及性，维护医保基金安全，根据江西省医疗保障局关于印发江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法的通知（赣医保字202325号）（以下简称25号文），制定本办法。第一章总则双通道是指省域范围内通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国谈药供应保障、临床使用并同步纳入医保支付的机制。双通道国谈药（以下称双通道药品）的保障对象为全省参加基本医保并正常享受医保待遇、经诊断需要使用双通道药品，且符合其法定使用和限定支付范围的人员。第一条省级医保行政部门负责建立健全全省双通道药品管理机制，规范双通道药品目录、医保待遇、备案材料等工作，加强对各地执行双通道政策的指导和监督管理。各统筹区医保部门要严格执行双通道相关政策，不得自行调整。（五）被国家医保局调出基本医疗保险药品目录的国谈药，不纳入医保基金支付范围，退出双通道管理。（六）省级医保行政部门根据双通道药品使用周期、疗程费用、限定支付范围等变更情况，按年度对我省双通道药品分类结果及备案材料清单进行动态调整工作。第三条双通道药品实行定点医疗机构（以下称双通道定点医疗机构）、定点责任医师（以下称责任医师）、定点零售药店（以下称双通道定点零售药店）的双通道三定管理，并在全省范围内互认。（一）设区市医保部门为双通道三定管理全省互认的主体，本着适度竞争、有进有出、动态平衡的原则，双通道定点医药机构实行总量控制、布局合理、择优遴选、动态管理机制。（二）各统筹区医保经办机构按省医保中心统一制定的政务服务事项清单（含申报表格模版及所需佐证材料）要求，负责落实双通道药品相关政策实施，开展双通道定点医药机构（即双通道定点医疗机构和零售药店）遴选和医保服务补充协议签订工作。（三）各级医保经办机构要将双通道药品供应保障情况纳入双通道定点医药机构协议管理范围，将双通道药品的备药率、使用率等与双通道定点医药机构的基金支付挂钩。双通道药品的冷链品种，需做到进、销、存全链条实时监控。双通道药品其它品种的进、销、存，亦需做到实时监控。并进行审核、监督和管理，按规定结算，以及承担相关的统计监测、信息报送等工作。第四条各级医保部门要完善医保信息管理系统功能，优先将双通道定点医药机构纳入省内异地就医管理，并在医保信息系统中完善全省双通道定点医药机构、责任医师信息，逐步实现省内异地双通道药品直接结算。第五条国谈药按通用名（含国谈药及其仿制药或生物类似药）实行医保乙类或双通道单独支付管理。（一）双通道药品，执行单独支付政策。（二）未纳入双通道管理的国谈药，按医保乙类药品管理。第六条双通道定点医疗机构在使用双通道药品按双通道'待遇结算时，需实行诊断、评估、购药、治疗、结算等全过程管理。完善双通道药品用药指南和规范，严格执行法定使用和医保限定支付范围，规范诊疗行为，促进合理用药，确保医保基金合理支出。建立双通道药品流转处方的监控制度和投诉举报受理制度，定期开展双通道药品处方点评。在参保人员病情无明确变化时，双通道药品备案信息原则上一次备案，长期有效，并与当年医保结算年度同步。第七条参保人员就医购药实行实名制管理。参保人员因病情需要使用双通道药品时，由双通道定点医疗机构相关专业科室提出建议，指导参保人员按要求填写江西省医疗保险双通道药品使用申请及评估表，提供临床诊断依据，提出治疗用药方案，交本医疗机构医保办审核，医保办审核后将结果告知参保人员并反馈给科室责任医师，同时将符合条件的人员名单登记在册，定点医疗机构将佐证资料扫描上传至全省医疗保障信息平台,并通过全省医疗保障信息平台公共服务子系统或定点接口备案,将备案人相关信息线上传递至经办机构备案。第二章待遇支付第八条双通道药品执行统一的医保支付标准，基金和参保人员按险种按一定比例分担。对于实际市场价格超出医保支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格按规定报销。同通用名药品有多家企业生产的，双通道定点医药机构优先配备价格不高于医保支付标准的药品，支持其临床使用，减轻患者负担。(一)双通道定点医药机构药品分担比例。1.职工医保参保人员，对双通道A类药品，由医保统筹基金报销70%,参保人员负担30%;对双通道B类药品,由参保人员先行自付10%后，再由医保统筹基金报销70%,参保人员负担30%o2,城乡居民参保人员,对双通道A类药品，由医保统筹基金报销60%,参保人员负担40%;对双通道B类药品,由参保人员先行自付10%后，再由医保统筹基金报销60%,参保人员负担40%。（二）参保人员在定点医疗机构住院期间使用双通道药品如不执行上述条款的，按医保乙类药品报销，即在政策范围内个人先行自付10%后，再按医疗机构级别分别享受不同报销政策，其中：职工医保参保人员住院期间发生的符合规定的费用按一级及以下医疗机构95%、二级医疗机构90%、三级医疗机构85%的报销比例执行;居民医保参保人员住院期间发生的符合规定的费用按一级及以下医疗机构90%、二级医疗机构80%、三级医疗机构60%的报销比例执行（部分统筹地区如待遇支付政策与上述不符的，逐步过渡到上述支付政策）。（三）门诊慢特病参保人员在定点医疗机构使用国谈药（双通道药品）发生的符合规定的医疗费用，报销比例按上述第二款执行；在双通道定点零售药店使用双通道药品发生的符合规定的医疗费用，按上述第一款执行。（四）职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊使用双通道药品如不执行上述条款的，可按门诊统筹政策，具体为：按医保乙类药品报销，即在政策范围内先行自付10%后，一个自然年度内起付线为300元，在职参保人员在一级及以下、二级、三级医疗机构的报销比例分别为65%、60%、55%;退休参保人员在一级及以下、二级、三级医疗机构的报销比例分别为70%、65%、60%o定点零售药店的支付比例按照一级及以下医疗机构支付比例执行。在职人员年度支付限额为2000元，退休人员为3000元。（五）推进双通道药品在双通道定点医药机构一站式结算。第九条参保人员在定点医疗机构住院期间使用国谈药，当医保报销政策多种交叉时，待遇支付按就高原则执行。第十条参保人员凭责任医师处方或医嘱，在双通道定点医药机构购买双通道药品费用按以上规定纳入医保统筹基金报销。（一）双通道药品费用与基本医保、大病保险基金最高支付限额合并计算。（二）双通道药品费用符合大病保险、医疗救助和其他补充医疗保险以及异地就医和异地安置政策的，执行我省基本医保、大病保险、医疗救助和其他补充医疗保险以及异地就医和异地安置相关政策规定。（三）参保人员双通道药品费用经基本医保、大病保险和医疗救助等按规定报销后，个人负担部分可用个人账户或共济账户支付。个人账户不足或无个人账户的，由个人现金支付。第十一条参保人员符合双通道三定管理条件，在双通道药品使用备案前发生的首次双通道药品费用（在一个住院周期内因同一病种连续使用双通道药品的费用，可视为首次双通道药品费用），按双通道药品使用备案后的时间录入医保统筹基金报销。第十二条出现异地就医需紧急购药等特殊情况，允许零星补报参保人员在双通道药品备案前一个治疗周期内（含一个住院周期内）因同一病种连续使用的该药品费用。参保人员因一时无法直接结算或异地就医等情况下，需要报销双通道药品费用的,可根据正常零星报销和我省异地就医政策所需材料要求,到参保地经办机构申请零星报销。医保经办机构工作人员或者授权的定点医药机构受理申请人（委托人）提交的申请材料，确认其是否属于受理范围、材料是否齐全。参保人员跨省异地双通道药品零星报销费用，实施我省双通道药品名单通用名管理。在进行相关信息比对后，按我省双通道药品医保支付标准结算。若无对应品种的，对应通用名和规格相同的医保支付标准最低品种予以支付。第十三条参保人员在双通道定点医药机构发生的双通道药品费用，符合以下条件之一的，医保统筹基金不予支付：（一）在双通道药品纳入医保基金支付范围执行之日前发生的；（二）未经责任医师评估的参保患者所使用或评估参保人员病情变化不符合双通道药品使用条件的；（三）非责任医师开具处方所发生的；（四）超出医保最高支付标准部分的;（五）超出法定使用和医保限定支付范围发生的;（六）参保人员需要重新申请更换双通道药品的，原申请的双通道药品不予支付；（七）发生过度诊疗、人证不符、虚假诊治等违规行为涉及的；（八）超出双通道药品名单中疗程、用量明确要求的；（九）涉及使用药品生产企业或者慈善组织无偿提供的双通道药品的。根据以上情况，双通道定点医疗机构医保管理部门，应按要求将江西省医疗保险双通道药品使用终止表通过我省医疗保障信息系统平台（直连或HIS接口）反馈备案地所在的经办机构，由经办机构在信息系统中准确标识。第十四条参保人员在省内非双通道定点医药机构发生的双通道药品费用，医保统筹基金不按双通道政策报销。第十五条双通道药品医保待遇，将根据国家相关政策、医保基金收支运行情况等因素适时调整。第三章“双通道管理第十六条各设区市医疗保障局要高度重视加强对推进医保电子处方中心联通对接工作的组织领导,压实医保经办机构落地执行责任,指导、督促辖区内双通道定点医药机构、二星级及以上定点医疗机构、三星级及以上定点零售药店，于2025年3月底前完成医保电子处方中心接口对接并通过验收。第十七条各设区市医保经办机构按照方便患者和总数适当控制相结合的原则，对辖区范围内申报双通道资质的定点医药机构组织实施评估准入工作。原则上，设区市市区范围内择优遴选双通道定点医药机构不少于2家，设区市的县（市、区）域内择优遴选1-2家,评估结果报同级医疗保障行政部门备案，经所在设区市医保局官网公布后执行，同时报省医保基金管理中心定期汇总、更新。第十八条定点医药机构可自愿向所在统筹区医保部门申请双通道定点医药机构（在昌定点医疗机构统一向南昌市医保部门申请）。既往已开通双通道医疗保障服务的定点医药机构，设置过渡期至2025年12月底前，过渡期内继续保留原有双通道定点医药机构协议管理；对过渡期满不能达到本条款要求的，由所在统筹区医保部门解除其双通道定点医药机构协议管理。新增申请双通道定点医药机构应符合25号文有关要求，还要满足以下条件：（一）签订协议管理三年以上（含三年）且在协议管理有效期内的定点医药机构，能够提供双通道药品的供应保障；年度定点医疗机构绩效考核分级管理评估结果应为三星级以上（含三星级），定点零售药店绩效考核分级管理评估结果应为四星级以上（含四星级）o已参与信用评价管理的定点医药机构，其评级结果须为B级及以上等级。（二）定点医药机构应严格执行江西省医疗保障基金使用监督管理办法等法律法规，近三年内在医疗保障方面未发现欺诈骗保行为。（三）定点医药机构承诺严格执行并及时动态维护国家医保信息业务编码标准，实现医保电子凭证、移动支付、医保电子处方流转功能的应用，医保、医药机构信息系统联通，完成接口改造，确保网络联通正常，数据传输准确。（四）定点医药机构销售的国谈药价格承诺不得高于该药品的医保支付标