脊髓胶质瘤诊疗中国专家共识.docx

脊髓胶质瘤诊疗中国专家共识摘要脊髓胶质瘤是一组起源于脊髓胶质细胞的肿瘤，其起病隐匿，患者早期可有感觉障碍、运动障碍和括约肌功能障碍，疾病发展到一定程度时可导致瘫痪和呼吸困难，甚至死亡。脊髓承担着神经传导通路的作用，同时也是躯体与内脏活动的低级中枢和初级神经反射中枢,损伤后自我修复能力有限，肿瘤及治疗所致的脊髓损伤可能是永久性的，可造成巨大的经济和社会负担。为了进一步规范脊髓胶质瘤的诊疗方案，专家组根据国内外脊髓胶质瘤的诊疗现状制订了脊髓胶质瘤诊疗中国专家共识。本共识对脊髓胶质瘤的流行病学、自然病程与临床表现、诊断、治疗、随访和预后等方面进行了详细阐述，并制订17条推荐意见，旨在为医务人员以及其他相关人员提供参考。关键词：脊髓；胶质瘤；诊断；治疗；手术；辅助治疗脊髓胶质瘤(SPinaICordglioma)是指起源于脊髓胶质细胞的肿瘤臼，是脊髓髓内最常见的肿瘤，年发病率为(0.220.25)/10万人,最常见的病理类型是室管膜肿瘤和星形细胞肿瘤。脊髓胶质瘤多见于中青年，通常进展缓慢，可引起感觉、运动和二便功能障碍。脊髓胶质瘤具有不同的影像学和病理特点，手术治疗是脊髓胶质瘤的首选治疗方式，而以手术为主的综合治疗对高级别脊髓胶质瘤的疗效仍不理想。由于国内各医疗单位对其分子遗传学特性、诊断和治疗等缺乏统一的认识，为此，中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会脊髓脊柱肿瘤学组、中国医师协会神经外科医师分会脊髓脊柱专业组、世界华人神经外科协会脊柱脊髓专业委员会组织神经外科、病理科、放射诊断科、放射治疗科、康复科等相关专家，通过系统查询和评价现有相关的研究证据，参考国内外脑胶质瘤相关共识和指南内容，结合国情和国内需求，对脊髓胶质瘤诊断和治疗的相关内容和技术进行梳理，经国内不同学科多位专家反复讨论后定稿，提出了脊髓胶质瘤诊疗的共识性意见，供广大医务人员以及其他相关人员在临床工作中参考应用。一、制订过程及推荐意见分级L制订过程：2023年6月共识制订工作启动，由中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会脊髓脊柱肿瘤学组、中国医师协会神经外科医师分会脊髓脊柱专业组、世界华人神经外科协会脊柱脊髓专业委员会牵头，邀请国内脊髓胶质瘤领域多学科专家，历经9个月、4轮讨论后达成本共识。共识讨论内容包括共识题目、脊髓胶质瘤现状、需要解决的问题、证据检索、针对寡证据意见的推荐分级等，并对有争议的问题进行讨论改进、逐一调整和反馈。2.证据检索及推荐意见分级：在制订推荐意见时，专家委员会使用了基于所有可用数据的循证方法，分别在PubMed和中国期刊全文数据库(CNKI)中检索了2003年至2023年的相关文献，关键词包括以下关键词的组合："spinalcordtumor,"spinalcordglioma,uspinalcordastrocytoma,uspincalcordependymoma,''spincalcordoligocytoma,ucentralnervoussystemglioma""epidemiology”“Iifehistory""diagnosis""genetics""molecules""histology"“pathology""spinalcordsurgery""spinalcordphysiology”“complication""manifestation""symptoms""assessment”“adjuvanttreatment""radiotherapy""chemotherapy“uimmunetherapy“''targetedtherapy""post-surgerymonitoring”“followingup”“prognosis”“胶质瘤”“中枢神经系统胶质瘤”“脊髓胶质瘤”“流行病学”“诊断与治疗”“脊髓手术并发症”“辅助治疗”“监测”“预后”。共检索文献548篇，针对本共识相关文献共107篇，文献类型包括“单中心或寡中心回顾性分析”“个案报道”“系列研究”，经专家组评估及讨论，最终纳入68篇。综合同行研究及临床观察经验，根据选择“推荐”的专家人数比例统计专家共识度，最终将推荐强度分为三个等级，分别是“强推荐”“中等推荐”和“弱推荐”。“强推荐”代表专家组对该推荐意见具有很高的信心（选择“推荐”的专家人数比例超过80%）,具有最佳的临床实践效果，绝大多数的同行均应采纳该推荐意见；“中等推荐”代表专家组对该推荐意见具有中等程度的信心（选择“推荐”的专家人数比例为60%80%）,多数同行会采纳该推荐意见，执行过程中需考虑医患共同决策；“弱推荐”代表专家组对该推荐意见具有一定的信心（选择“推荐”的专家人数比例不超过60%）,需要医患共同决策，有条件地应用于临床。二、病因与流行病学脊髓胶质瘤的病因尚不清楚,研究表明可能与H3F3A、HlSTlH3B/C、TP53、NF、IDH等基因突变相关。脊髓胶质瘤是最常见的脊髓髓内肿瘤，与神经鞘瘤、脊膜瘤构成椎管内最常见的三大肿瘤51。国内尚无该病的流行病学数据，既往文献表明椎管内肿瘤年发病率为(O.740.98)/10万人4,约占中枢神经系统肿瘤的4.55%。脊髓胶质瘤年发病率为(0220.25)/10万人，占椎管内肿瘤的25.68%29.20%40最常见的是室管膜肿瘤和星形细胞肿瘤。其中,室管膜肿瘤年发病率为(0.180.21)/10万13旬，是成人最常见的脊髓胶质瘤，无明确性别差异，最常见的病理类型是室管膜瘤；星形细胞肿瘤年发病率为(0040.047)/10万8,是未成年人最常见的脊髓胶质瘤，男性稍多，男女比例约为1.3：1,最常见的病理类型是毛细胞型星形细胞瘤mo推荐意见L脊髓胶质瘤是最常见的脊髓髓内肿瘤、室管膜肿瘤的平均发病年龄高于星形细胞肿瘤。(强推荐)三、自然病程与临床表现脊髓胶质瘤早期可无症状，部分患者因“偶然”影像学检查发现肿瘤，跟踪随访发现大多进展缓慢。脊髓胶质瘤患者确诊时的平均年龄为32.4岁，室管膜肿瘤患者确诊前的平均症状持续时间为27个月，星形细胞肿瘤为15个月10o低级别世界卫生组织(WHO)分级12级胶质瘤生长缓慢，肿瘤逐渐增大所致的占位效应可造成神经功能障碍，如疼痛、麻木、感觉缺失、肢体无力、二便障碍等O高级别(WHO34级)胶质瘤进展迅速，沿脊髓向头尾两端生长，甚至沿脑脊液播散种植，当肿瘤侵袭至高颈髓或肿瘤卒中可导致患者病情急性恶化，甚至危及生命。为了便于评价病情严重程度与后续的治疗效果，对术前神经功能状态进行分级较为重要，国际上较多地采用McCormick分级。低级别胶质瘤患者的术前McCormick分级通常低于高级别肿瘤患者，级别越高的肿瘤，病情进展越快，McCormick分级也越高。推荐意见2：低级别脊髓胶质瘤病程进展缓慢，高级别脊髓胶质瘤进展迅速，MeCormiCk分级可用来评估神经功能状态。（强推荐）四、诊断（一）影像学诊断1 .检查方法：MRI是脊髓胶质瘤首选诊断检查。X线平片和CT重建可以用来显示脊柱序列、肿瘤所致脊柱骨结构的破坏或吸收，评估脊柱稳定性、规划手术入路以及是否需要行脊柱内固定术。PET-CT（包括阳-脱氧葡萄糖UF-FDG和气-蛋氨酸/"C-MET示踪）对胶质瘤诊断价值有限，对肿瘤分级及治疗后坏死和肿瘤复发的鉴别可能有价值吠。目前，PET-MRI已在国内外应用，在肿瘤级别鉴别、肿瘤范围评估方面以及治疗效果评估等方面可能略优于PET-CT15o由于脊髓细长、脑脊液流动或搏动以及脊柱骨质影响等，脊髓MRS.DWI成像困难，诊断价值有限。研究显示弥散张量成像（DTI）在颈髓可以部分显示脊髓组织结构完整性和白质纤维束形态，有助于制定手术计划和预测术后神经功能口6刈o2 .影像诊断：脊髓胶质瘤平均累及4.6个节段，室管膜瘤常累及颈髓，星形细胞肿瘤常累及胸髓°L肿瘤可阻塞蛛网膜下腔。室管膜肿瘤：室管膜瘤大多位于脊髓中心，受累节段脊髓不规则增粗，呈类圆形或索条状，边界相对清晰，常合并脊髓空洞、囊变、出血等，T1WI呈等或低信号，T2WI呈高信号，增强后强化多样,但一般总有强化明显部分。“帽征”即肿瘤出血后形成的病灶头端/尾端T2WI低信号，可见于约30%的室管膜瘤。MRl对室管膜瘤分级价值有限，MYCN扩增型肿瘤可于髓外生长。黏液乳头型室管膜瘤多位于圆锥和马尾，瘤体常实性、明显强化，边界清晰，可有软膜播散。室管膜下瘤的MRI特征包括短节段、偏心性生长，T2WI可呈“竹叶征”，强化极少或无。星形细胞肿瘤：呈偏心性生长，T呈等或低信号，T2WI呈高信号，与脊髓组织边界不清，横向可扩展至髓外生长，出血较室管膜瘤少见。无或低强化常提示为低级别肿瘤，明显、不均匀强化提示高级别肿瘤，可伴有软膜播散。弥漫性中线胶质瘤可表现为病变局部脊髓相对均匀增粗，呈现相对均一的异常信号，出血少见，头尾两端的水肿程度明显低于同级别其他胶质瘤，增强扫描表现各异，可无强化、部分强化或完全强化，部分肿瘤在早期可出现软脑膜播散，MRI无法术前准确鉴别H3突变脊髓弥漫性中线胶质瘤和无突变弥漫性胶质瘤，推荐全脑和全脊髓MRl检查评估。毛细胞星形细胞瘤呈囊实性、不均匀强化，强化程度较颅内同类肿瘤略轻微，病灶与正常脊髓有边界是其为局限性胶质瘤的特征之一。（二）病理学诊断目前采用的WHO（2021版）中枢神经系统胶质瘤的分类标准，在继续重视组织学分类的基础上，强调通过有临床病理学意义的分子特征进行准确分型与分级，更加重视将组织学、免疫组化和基因与分子检测结果综合考虑，形成整合诊断。在此版本标准下，除了组织学分级，某些分子特征也可以很好地预测患者的预后；并在多种肿瘤类型内进行了分级；将儿童型肿瘤单列，明确儿童的预后特点，其优点是提高诊断的准确性，提供更加可靠的治疗和预后信息。脊髓胶质瘤主要包括室管膜肿瘤、弥漫性胶质瘤和局限性星形细胞肿瘤（表D1,20«1埴八版Ql附中*种小累优力IH弘打施分类二分f分M15VMAlfliWA免Wf物化jrv.xw*ww>f殳鼻n1KWMWHO”见以注缎.卜书*取出坳GHPWftxn!t"2MBI).体IRif小.临期.一期.我1«欢M状格列,”tt包亥叫MIT喝IlIiUaifn41IO布IteI的舒同型K服季华懂m!*nmt.H5>W象MJK.RM*I，示育工”改亶s-<nmrEdflHflEHAfFMMt分点状期心色体21、戈rrItxrffMM.MYc%rwViioN(定ft.VWHO)W>IlUR不”与不R督MACN通用的Wnvitn«Ati*AatiH11任：脓簟tta.筱MI.嫁死.修n4GFArRIttMHRrtKMA环处扁办点玳勤MHArw',弘廉九入P室件0位校/JfiL皮杯用<rct恫法质全GFArRIft!MHniNA甲HfVH<>2M>帕ItMlt忖我椁N.用瞋几头状!.««««100Mttimm<.n%nnAEWAHlIntt化ill116t>喳色体改灯ID月0也体”人*n«b«“<wMleH*nat三nft.GFp0nNl悔S”NA甲砒谓IWHO19(>髻，口网第，检分裂象少见*EU?”状价布FI麻的奸修修版1'舲，*!a"IILJH1t交，你/化Jt交*较和台植优ItiMDSglm”IV色体公大d»；Q色体孱分"入TWSl*支KMMjim，：”酒也你及NXfPLK.边界不精GFu,mnIIMII疯IDM2女会¥儿,人K分M九1。“ViwiioznMtt)依根钟/*度.帙