疑难危重病例讨论记录的书写模板及案例分享.docx
疑难危重病例讨论记录的书写模板及案例分享一、疑难危重病例讨论记录的书写模板姓名：病区：科室：床号：住院号：疑难危重病例讨论记录时间：地点：主持人：（姓名加专业技术职称）参加人员：（姓名加专业技术职称）讨论意见：病例报告人：（姓名加专业技术职称）（报告病历摘要，包括病人姓名、性别、年龄、病情简介并提出所要讨论的问题）发言人：XXX（姓名加专业技术职称）：XXX（姓名加专业技术职称）：主持人的总结意见：XXX（姓名加专业技术职称）：1、2、3、签名：主持人XXX/记录者XXX二、疑难危重病例讨论书写示例：姓名：郑XX病区：XX病区科室：XX科床号：XX床住院号：XXXXXX疑难危重病例讨论记录时间：20XX年X月XX日，上午XX时XX分；地点：XX科医师办公室。主持人：李XX主任医师；参加人员：张XX副主任医师，冯XX主治医师，住院医师王XX、赵XX、孙XX,进修医师强XX以及实习医师3名。讨论意见：王XX住院医师（报告病历摘要）患者郑XX,女性，65岁，退休教师。因“胆石症”手术后7天，高热持续3天，昏迷1天，于20XX年X月XX日上午X时入院。患者右上腹反复绞痛伴有畏寒、发热症状已逾10年，近期症状复发并加重，于20XX年X月X日入住当地县医院，诊断为“胆石症”及“慢性胆囊炎”。入院后第二天，在硬膜外麻醉下进行胆囊切除术。术中从胆囊内取出蚕豆大小结石3块，肝脏及胆管内未发现异常。术前检查显示空腹血糖6.7mmolL,尿糖呈阴性。术后第5天，患者因受凉出现鼻塞、咽痛，持续高热达40,并伴有咳嗽，咳出少量黄痰。同时出现恶心，频繁呕吐，呕吐物为黄色液体。尽管使用了抗生素治疗，但病情未见明显改善。近两日呼吸急促，精神状态萎靡，昨日下午进入昏迷状态，随后转至我院。患者术后即开始静点高渗葡萄糖及盐水。近4至5天内，尿量较前明显增多，每日达2000至2500ml。患者既往无多饮、多尿病史。体格检查显示：体温39,脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压96/6OmmHg。患者处于昏迷状态。发育正常，营养状况良好，体型肥胖；皮肤及黏膜干燥，弹性差。眼球稍有凹陷，双侧瞳孔等大，约3.0mm,对光反射迟钝。两侧鼻唇沟对称，颈部无抵抗感,气管居中，双侧甲状腺未见肿大。双肺下部可闻及中、小水泡音。心浊音界未见扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2大于P2。腹部平坦，右上腹手术切口愈合良好。触诊腹部软，全腹无压痛。肝脏右肋下2.0cm,剑突下4.0cm,质地软，无触痛，脾脏肋下未触及。压迫眶上神经和刺激四肢有疼痛反应。肱二头肌、肱三头肌反射减弱，巴彬斯基征阳性，眼底检查显示微血管扩张，无水肿及出血。实验室检查：白细胞计数16xlO9L,中性粒细胞比例0.90,淋巴细胞比例0.10；血钾4.Ommo1/L,血钠150mmolL,二氧化碳结合力16mmolL,血糖34.4mmolL,尿素氮14.3mmolL;肝功能检查结果正常，尿糖（+）,酮体阳性，管型少许；脑脊液化验结果大致正常。鉴于该患者诊断尚不明确，昏迷原因亦未明了，特此提出讨论，期望聆听各位专家的意见。赵XX住院医师：患者呈现的临床特征包括：为老年女性，伴有肥胖状况；表现出呼吸系统感染症状；血压偏低，伴有休克迹象；空腹血糖显著升高，尿糖（+）,酮体（+）;存在高血钠和氮质血症；患者处于昏迷状态。鉴于患者发热、咳嗽、咳吐黄痰，以及双肺听诊发现湿啰音，白细胞计数及中性粒细胞均升高，尽管患者处于昏迷状态未进行胸片检查，但可以确定存在肺部感染。至于昏迷的原因，多种可能性包括脑血管疾病、肝昏迷、中毒性脑病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。个人认为,糖尿病并发高渗性昏迷的可能性较大。但也不能排除糖尿病并发酮症酸中毒和尿毒症导致昏迷的可能性。冯XX主治医师:患者为老年肥胖女性，极有可能患有2型糖尿病。术前空腹血糖已偏高，尽管未进行糖耐量试验，仍不能完全排除糖尿病的可能性。在手术创伤的基础上，术后输注大量高渗葡萄糖，胰岛素相对不足,导致糖代谢紊乱，可能诱发高渗性昏迷。根据患者血钠、血钾、血糖和尿素氮的浓度，计算得出血浆渗透压为356mmolL,尿酮（+）,高渗性非酮症性糖尿病昏迷的诊断成立。此类患者血液中胰岛素浓度未必很低，代谢紊乱相对较轻，因此酮体生成较少。由于糖的利用降低，蛋白质分解增加，加之血容量不足，肾脏血液灌注量减少，导致肾功能减退，引起血尿素氮升高。张XX副主任医师：我赞同前述两位医师的分析。高渗性昏迷应与其他原因引起的昏迷进行鉴别。该患者可以排除以下几种昏迷：脑血管意外引起的昏迷。此类昏迷常伴有高血压病史、偏瘫、眼底和脑脊液改变。而高渗性昏迷的特点是血糖和尿糖值均高；该患者空腹血糖34.4mmolL,血液呈高渗状态，而尿和血中的酮体未必很高，符合高渗性昏迷特征。尿毒症昏迷。通常伴有肾脏病和高血压病史。该患者虽有肾功能减退和尿常规检查异常，但肾功能损害并不严重，其昏迷主要是高渗性昏迷所致，并非原发性肾病表现。肝昏迷。通常伴有慢性肝病史和肝功能损害的表现；而该患者的肝功能正常，虽有肝脏肿大,但手术中未发现肝硬化,脾脏也不大,可排除肝性昏迷。中毒性脑病和病毒性脑炎，也可引起昏迷，但目前患者除高热外，无其他支持中毒性脑病和病毒性脑炎的依据，不予支持。主持人总结意见：李XX主任医师：我同意前述各位医师的意见。我认为该患者的诊断为：(1)高渗性非酮症性糖尿病昏迷；(2)急性肺部感染；(3)胆石症(手术后)。对于患者的处理，应注意以下几点：(1)每2-4小时监测血糖一次；每天监测血K+、Na+、Cl-、CO2-CP和BUN、Cr一次；(2)使用胰岛素，宜采用小剂量，以防止血糖急剧下降对昏迷恢复产生不利影响；(3)注意纠正电解质紊乱及酸中毒。具体措施包括：补液时可适当输注低渗液，如045%氯化钠，但需警惕可能诱发脑水肿和血管内溶血；注意补钾；患者目前的CO2-CP为16mmolL,可暂不补碱，因为在纠正代谢紊乱的过程中，代谢性酸中毒也会得到改善和纠正。若血糖低于16.7mmolL时，改用5%葡萄糖加常规剂量的普通胰岛素输注。选择有效抗生素控制肺部感染。严密观察病情变化，预防脑水肿、休克等并发症的发生。签名：主持人XXX/记录者XXX
