医保支付方式改革下的思考与挑战.docx

医保支付方式改革下的思考与挑战医保支付方式改革作为调节医疗服务行为、优化医疗资源配置和控制不合理医疗费用的关键举措，正全面推进按疾病诊断相关分组付费(DRG)等模式，将医疗费用结算从按项目付费转变为按病种付费。这一改革在优化临床路径、规范诊疗行为和提高医保基金使用效率方面成效显著，但在重症患者医疗费用测算方面的偏差，影响了学科发展和医务人员积极性。DRG系统旨在通过控费遏制过度医疗，规范医疗行为，值得肯定。然而，其推进应是系统工程，需多部门协作，不能仅以控制医疗费用不合理上涨为唯一评价目标，还应充分考虑医疗机构可持续发展和医疗质量安全。一、不应以“盈”与“亏”规划医疗资源分配自DRG试点及全国推广以来，医院多个科室面临经济压力。在按项目付费时代，医生开单受限较少，而DRG体系下则“束手束脚”。虽在一定程度上规范了医疗行为，但部分医院和管理者单纯从经济盈亏考虑，硬性规定科室收治行为，影响医疗资源合理分配。公立医院承担着社会责任，不能仅以经济利益考量。不能因某些疾病不挣钱就拒绝诊疗，各专科对人群健康的作用不能单纯用盈亏评价。例如，重症医学科是重症患者救治平台，反映医院综合救治水平，在突发公共卫生事件中作用关键，不能仅以盈亏规划资源分配和评价学科价值。二、有关部门应考虑放宽政策限制政府相关部门应认识到，公立医院除承担基本医疗任务外，还肩负毕业后继续教育、医学研究及政府交办任务等。承担这些任务需耗费人力物力财力，而政府补偿有限，医院依赖医疗收入结余补充。在政府补偿不到位时，医保等部门可否放宽政策限制，如允许特需医疗服务，让公立医院获得合理收入，以更好履行职能。三、医保政策应充分考虑各方影响医保部门需认识到政策对医院和医生医疗行为的影响。实施DRG后，医院和医生可能减少或规避“亏损”疾病诊疗，除禁止外，应审视DRG费率合理性。医院和医生反馈渠道有限，缺乏话语权与权威性。同时，医院要求医生按DRG规则排列出院诊断，优先考虑医保费用支付，破坏了诊断逻辑性，影响临床医生的证据链条、逻辑思维和临床研究。政策制定者应认识到医疗和医保政策影响全体患者和医生，而医生和医院行为仅影响部分人群。四、DRG政策应从整体考量医院运行DRG政策应从医院整体运行考量，不能简单拆分到科室或患者费用要求。将整体指标拆分易引发不合理医疗行为，如限制抗生素使用后出现科室推诿患者情况。这反映了医院管理的“简单粗暴”和手段匮乏，也需政策制定者充分考虑。五、医生不应都成为DRG政策专家医院开展DRG付费培训，但很多临床医生仍不了解DRG。反思是否应要求所有医生成为DRG政策专家？医生本职是看病，现在要求多，懂医保、算好账虽有合理性，但可能使医生远离病床和患者，成为不会看病的“专家”。医院运行和运营责任是否都应由临床医生承担值得商榷。六、重症患者DRG测算需优化，借鉴国际经验目前DRG政策下，重症医学科多处于“亏损”状态。是治疗不规范、费率测算偏差还是疾病分组偏差？国外经验表明，ICU患者DRG分组粗放，费用差异大，易引发博弈。国内医保数据研究由医保部门主导，不向医疗机构开放，缺乏代表性。高倍率病例申诉渠道针对个别病例,近90%病例“亏损”难以申诉。政策虽提及其他付费方式，但落地待探索。欧美各国针对重症患者出台豁免或补充政策，值得医保部门研究借鉴。