儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊治专家共识.docx

儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊治专家共识(2023年)肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae,MP)是儿童社区获得性肺炎的重要病原。肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP)临床涉及诸多方面，尤其是MP的病原学诊断、抗菌药物的合理应用、难治性MPP的诊治以及MPP的预后和远期管理等问题，已成为临床实践和研究的热点。名称概念上，MPP是病因确切的西医诊断，在中医归属于“肺炎喘嗽”“外感热病”范畴；随着中医学和现代医学的交流与相互渗透，我国特有的中西医结合疗法在MPP急性期的治疗及早期干预、改善预后等方面的优势正逐步显现,MPP的西医诊疗与中医个体化辨证施治相结合，或将可能为MPP的合理诊疗提供新的临床思维。为规范MPP中西医结合的诊治，由中华中医药学会儿童肺炎协作创新共同体、中国中药协会儿童健康与药物研究专业委员会和中国实用儿科杂志编辑委员会共同发起并组织国内该领域的部分中西医专家，对儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊治专家共识(2017年)，结合近几年进展和遵循证据进行全面再修订，以期更好地解决MPP诊疗中的临床问题并推动中西医结合的进展。1、MPP病原及流行病学MP属于柔膜体纲支原体属，是迄今能够在无活体细胞的人工培养基上生长繁殖的最小微生物。MP缺乏合成细胞壁的能力，仅有687个基因，全长816,394bp,生物合成能力有限，体外分离培养困难。MP感染潜伏期13周，经飞沫和直接接触传播，以前者为主，人群普遍易感，是学龄前期和学龄期儿童社区获得性肺炎的主要病原。MP感染可发生在任何季节，不同地区的流行季节存在差异，我国北方以冬季为多，南方则以夏秋季较多。每隔35年会出现周期性流行，继2019年之后，2023年我国各地又现MP感染的高发流行。2、MPP致病机制1. 1中医认识MPP的病因包括外因和内因。外因责之于感受风热之邪；内因责之于小儿肺脏娇嫩、卫外不固。病位在肺，常累及于心、肝、脾、肾。总病机为肺气郁闭。病理因素涉及热、痰、毒、瘀等方面。病程中可见常证及变证。MPP轻症多为风热之邪由皮毛或口鼻而入，侵犯于肺，肺气郁闭发为风热闭肺证；极期外邪入里化热，灼津炼液成痰，痰热胶结，闭阻肺络发为痰热闭肺证；另外，在南方地域和长夏季节还可见湿热闭肺证，北方和秋冬季多见温燥闭肺证。MPP重症多因邪热炽盛，肺热郁滞不解，蕴生毒热，热深毒亦深，闭阻于肺，则见毒热闭肺证，“毒火盛而蔽其气，瘀其血”，热毒痰瘀互结，进入肺系本脏重症阶段，此阶段热毒痰瘀相互胶结可引发肺不张、坏死性肺炎，也可遗留闭塞性细支气管炎等。恢复期正不胜邪，邪气内伏久留，进一步耗伤气阴，临床主要表现为正虚邪恋证，多见肺脾气虚兼余邪未尽证或阴虚肺热证。2. 2西医认识MPP的致病机制包括通过黏附及细胞毒效应对呼吸道上皮造成直接损伤以及通过免疫机制引起肺部及肺外组织损伤。MP侵入呼吸道后，借滑行运动定位于呼吸道黏膜上皮细胞的纤毛之间，通过黏附细胞器上的Pl黏附素等黏附于上皮细胞表面，抵抗黏液纤毛的清除和逃逸吞噬细胞的吞噬。细胞毒效应则包括氧自由基对纤毛和上皮细胞的影响、脂蛋白和社区获得性呼吸窘迫综合征(ConlmUnity-acquiredrespiratorydistresssyndrome,CARDS)毒素等毒力因子对组织的损伤等。MP感染后产生多种宿主组织的抗体并形成免疫复合物，诱导宿主自身免疫反应，导致各器官组织的炎症损伤。其中血管内皮的炎症损伤会激活凝血系统，从而可能导致血栓形成。MPP呈重症或难治的原因包括：MP感染的高载量、局部与全身过强的炎症反应、合并其他病原体(细菌、病毒、真菌、其他非典型微生物等)感染、MP对大环内酯类耐药、气道黏液高分泌导致塑形性支气管炎、肺栓塞和其他脏器栓塞、肺坏死等。3、MPP临床特征2.1 中医认识轻症MPP多见发热、咳嗽、咽红、气急、有汗等风热闭肺的证候群；在南方地域和长夏季节还可见到低热、咳嗽、咯痰不爽、食少腹胀、大便黏腻等湿热闭肺的证候群；北方地域则见高热、干咳无痰、气逆而喘、咽喉干燥、鼻燥、心烦口渴等温燥闭肺的证候群。病情进展者见高热不退、咳嗽、痰黄黏稠、痰涎壅盛、气急鼻扇等痰热闭肺的证候群。重症MPP则见高热炽盛、喘憋、咳嗽、烦躁口渴、涕泪俱无等毒热闭肺的肺系本脏重症证候群。恢复期可见咳嗽无力、食少纳呆、动则汗出、气短懒言等肺脾气虚兼余邪未尽的证候群或干咳、少痰、盗汗、低热、手足心热等阴虚肺热的证候群。重症患儿遗留闭塞性细支气管炎时可见咳声低微、少气懒言、乏力倦怠、面色苍白、心悸气短等肺脾肾亏虚兼痰瘀互结的证候群。3. 2西医认识MPP的临床表现轻重不一，咳嗽和发热是MPP主要症状。咳嗽早期以持续干咳为主，呈阵发性加重，可有类百日咳样咳嗽。后期可伴白色或黄色黏痰，部分可出现喘息。MPP发热常见，热峰和热程不等，重症患儿常以高热(体温239。C)为主，同时出现气促、发绢等表现。婴幼儿临床表现多不典型，可以喘息、气促为主要表现。MPP早期肺部体征常不明显，肺部体征与影像学表现不一致是MPP的特征。肺部实变范围广、伴有中等量以上的胸腔积液，出现肺不张、肺梗死等并发症时可出现胸部叩诊浊音或实音。MPP引起的肺内并发症包括胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎、肺脓肿、肺栓塞等，重症可遗留肺纤维化、闭塞性细支气管炎、单侧肺异常透亮综合征(单侧透明肺)、支气管扩张以及肺弥散功能减低等后遗症。MPP的肺外并发症可累及神经、心脏、血液、肝、肾、胃肠道、骨关节、肌肉以及皮肤等多个器官系统。临床上要特别关注难治性MPP(refractoryMPP,RMPP)、大环内酯类药物无反应性MPP(macrolide-unresponsiveMPP,MUMPP)和重症MPP(severeMPP,SMPP)0RMPP指使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。MUMPP指MPP患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72h,仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的MPP。SMPP指MPP病情严重，符合以下任何一条者：（1）持续高热（39以上）5d或发热27d,体温高峰无下降趋势；（2）出现与肺内并发症相关的喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一；（3）出现肺外并发症；（4）静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度W0.93；（5）影像学表现以下情况之一者：单个肺叶22/3受累表现均匀高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变；单肺弥漫性或双侧N4/5肺叶有细支气管炎表现，可形成肺不张；（6）临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在2448h进展超过50%；（7）C反应蛋白（CRP）、乳酸脱氢酶（LDH）、D-二聚体之一明显升高。SMPP多发生于病程1周左右。少数MPP可发展为危重症MPP,常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现，与急性呼吸窘迫综合征、大气道发生塑形性支气管炎、弥漫性细支气管炎以及严重肺栓塞等有关，个别病例以严重肺外并发症为主要表现。4、MPP辅助检查4.1病原学检测MP感染的确诊依赖于病原学检测。金标准是采集咽拭子、咽喉或气管吸出物、胸腔穿刺液或肺泡灌洗液等标本送检MP培养，但MP培养条件苛刻，生长缓慢，缺乏早期诊断价值。核酸检测包括MPFNA或MP-RNA检测，其灵敏度和特异度高，适用于MPP的早期诊断，目前被临床广泛采用，但要注意MP-DNA不依赖MP是否成活，所以阳性结果无法区分是急性感染、无症状感染和感染后的持续携带，要结合临床征象综合判断。血清学检测是我国目前临床诊断MP感染的主要方法，颗粒凝集法(PA法)检测单份血清MP-IgM抗体滴度21：160对MP近期感染或急性感染有诊断价值；恢复期和急性期双份血清MP-IgM或IgG抗体滴度呈4倍及以上增高或减低时，同样可以确诊为MP感染。血清学检查结果受病程的影响，MP抗体多在感染后1周左右呈阳性，婴幼儿由于免疫功能尚未发育完善、产生抗体的能力较低，可能出现假阴性。不同医院在门诊和住院的检测方法选择可参见表Io-1MP-分推荐检一方法年的。免使病H二fit卜&院色睥目栩0m11一9JM*MkMP-或粒体定作W1'-hMP-It(或执体上赛(CICT心M-Iwl.|：和MP一体<7功触抵卜青除那(CIcT)MP-IWA格推»7MPT)、AfaMP抗体过R邮汕AHlMP抗体胡I份也清MPT)NA或RNAMVP固体幡的(PA)定展恰尚(PA)培鼻和MP抗体与2份Il律定址检测(PA)/C或忧体定性快速Mp培脩或Ml7)、AMp捕限或机体检割(<；Ier)或MPT)NA或RNA4MP做体府蒲(CIC)MP机体草I份清定曜份,格不和MP机体52份机清定(PA)或MP-DSAR检加PA)>7Mp机体定性怆测MP机体第2份访定量Mp抗体第I份电消定收修列Mp抗体52份清定M检洌<<；ICr)或MP抗体第IM(PaXMIM)NA(FA>«MIgGJgM9MP(PA)或曲IgGJN等爨熨I份清定收检漏抗体测定或MP-D、AMP抗体溶定和Ml-I)、A或(PATRNKfnMP固体培养注:V:-将灸支立为;<*：T为轮/股体为免；PA为外搬架为；嫉&部分费W用FI餐号片赋16J)为外条件必要时送检4. 2影像学检查MPP的胸部X线片表现多样。婴幼儿主要表现为双肺间质性肺炎；学龄前期及学龄期患儿以一侧的节段性或大叶性肺炎为主，常出现胸腔积液及肺不张等。重症病例可表现为单个肺叶22/3受累，存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变；或单侧肺弥漫性或双侧24/5肺叶有细支气管炎表现；可伴有肺不张、胸腔积液、坏死性肺炎、肺脓肿、气胸等。胸部影像学异常一般在4周左右大部分吸收，8周时完全吸收，也有更迁延者。胸部CT常见的征象为伴有支气管充气征的大片实变影、结节状或小斑片状气腔实变影、磨玻璃样阴影，其他有支气管壁增厚、马赛克征、肺不张、树芽征、肺门淋巴结肿大等。4. 3其他辅助检查血常规检查无特异性，但合并细菌感染时可表现为白细胞总数和中性粒细胞升高。血清CRP.LDH、D-二聚体、血清铁蛋白以及某些细胞因子升高，与病情严重程度有关，是过强免疫炎症反应的标志，显著升高可能是RMPP/SMPP的预测指标。D二聚体持续增高者可能合并有高凝状态，须警惕血栓形成的可能。05MPP诊断符合以上临床和影像学表现，结合以下任何1项或2项，即可确诊为MPP：(1)颗粒凝集法(PA法)单份血清MP抗体滴度三1：160；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上或下降至原先滴度的1/4。(2) MP-DNA或RNA阳性。重症病例的诊断应在确诊MPP后同时符合前述的重症标准。06MPP中西医互参治疗2.1 治疗原则MP感染有一定自限性。轻症MPP早期可考虑单一中医药治疗；MUMPP.RMPP.SMPP及并发症的患儿建议在西药治疗基础上，尽早联用中医药协同增效；遗留后遗症的患儿远期管理可予中医康复治疗为主。2.2 中医治疗中医治疗MPP多采用内外合治的综合方案。综合方案包括中药辨证、中成药、外治疗法及中药静滴。6.2.1辨证论治6.2.1.1急性期风热闭肺证多见于轻症患儿，治以清肺开闭；方剂选用麻杏石甘汤合银翘散加减。常用药：麻黄（炙）、杏仁、石膏、金银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、荆芥、甘草等。湿热闭肺证多见于南方地区轻症患儿，治以清热利湿，开肺定喘；方剂选用麻杏松甘汤合甘露消毒汤加减。常用药：麻黄（炙）、杏仁、石膏、蔻仁、着及仁、甘草等。温燥闭肺证多见于北方地区轻症患儿，治以清燥润肺，开肺定喘；方剂选用麻杏石甘汤合清燥救肺汤加减。常用药：麻黄（炙）、