中国多发性骨髓瘤诊治指南（2024年修订）.docx

中国多发性骨髓瘤诊治指南(2024年修订)摘要多发性骨髓瘤(MM)是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南在诊断部分检查项目进行了更新；危险分层部分提出了超高危MM的定义；对于大于等于二线复发患者治疗增加了包含嵌合抗原受体T细胞疗法及双特异性抗体等方案的推荐；根据现有的最佳证据治疗建议以不同级别作为推荐。多发性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤口，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高,MM的诊断和治疗得以不断提升。中国MM诊治指南每23年更新1次，这对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。一、临床表现MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状血钙增高(CalCiUnIelevation),肾功能损害(Renalinsufficiency),贫血(Anemia),骨病(Bonedisease)以及继发淀粉样变性等相关表现。二、诊断标准、分型、分期(一)诊断所需的检测项目(表1)mrM本检AqnlH体内容雄濮幢台IHi依介W怪断或HVi分乂“价值的“11E像学检者K恤冷血液帕用圾渣松在It除我影作学怜介其他启令*常配,外周血除片(黎缰旭仃分ItI制冷功能(包语门发门.乳酸脱乳*.双艇1J也!崎(包括科禹广).凝命功德.ill浦ISfl电泳(包括Y证门定R).他©闪定电泳I必要IHtNl做则尸).配满免稷球鬣白定IIH似括转跳),清鲫肉街门，上小米门,B长纳双弦/x未修B2利的取维乐京配JIA电泳味免暇网定电泳.Mh尿外镒定MIt细必学徐片分类.件活怜免嗅制织化学&色(价电位切出化学私色健仪应包括针WSl卜分的td.JIHM,2M：|»(h3xl56x“MN”金。、霞子片他钻头但LItM,四般H.全育柱(包抓颈惨、椎受IflMfj构部O*,心电用.W加B班心功旗不全及怀疆针用心胸流粉禅史计成力k疑况8曲出畀,松剂Vl件南门外附麻液式季依木检潮念林黎细帆门分数424hKfifm<冬发性仃也确Tf齿及怀疆淀粉0变Hi式捌K术,4双抗体标记采用4色以上.应包话计时如下分f的抗体CR94)XLU"H(D。MCM5,Vft:|靛件的唱心加撇<.D27(D8LCDICl)200.11>269等的帆体)设启席位杂女健仪仁n38tft珠分进ITfla卷幅的长打黑助至立球击白染色以IK别*胤IHI.检消位点建仪包括：kH宣情7小23),失XM找失.lq2l用加，/埔.lp32M大.Mvf,HSHftAlgH狰甯桂明进一步检测1(4,14l(11"4).UMs16).M4UO).二代更Irr幡楣IMN支交及联战他唯坤Ji门MiWH。敢林克降如黑色*杭曲JliuM(J117,C2CTM)工3等,MP*Q低局NCr成全Q/峙YHMfcl砧失他.加桃.，情.禊径棒收m;r怀K淀附怦变性种.而行IW般皮卜布防或受累BVT话检.片SMJftH®色.*及Ae色怀段心功使4、全及怀M合并心班淀粉样变性齐需打超小心切图检介,心英件叩h心肌MKl检介怀H黎事！(懵可行俎织活检猿静。向怆病色照号"tHaCIt1HNll为黄九/位杂交：MKl为磁住!<像；PErcT为正电f发触计算机断层M像；l<2l增皿播“、H冷盒出现h2l3个簿峨ILI，Rl如增指FIsll电信曲理I<2x个内Mft对于临床疑似MM的患者，应完成基本检查项目。在此基础上,有条件者可检测对诊断及预后分层具有重要价值的项目。(二)诊断标准综合参考美国国立综合癌症网络(NCCN)及国际骨髓瘤工作组(IMWG)的指南，意义未明单克隆免疫球蛋白病(monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance,MGUS)、冒烟型骨髓瘤(SnIOlderingmultiplemyeloma,SMM)和活动性MM(activemultiplemyeloma,aMM)的诊断标准如表2o如无特殊标注,下文简称的MM是指需要治疗的aMMo其中高危SMM是指SMM中符合以下3条中2条及以上：血清单克隆M蛋白220g/L；骨髓单克隆浆细胞比例三20%；受累/非受累血清游离轻链比三20者。*2MGI，SMM和aMM拚看标准Ai标-一Xq.二MGlS血清M>11<30fm24bM强门VOSItIl价费/克降浆册0比例VIo%.HXSUMCRABNMM血消M>r>30Wt或”h2M贵门XL”和/或力华克"零细胞比向10¾-59¾.且无、LiMCKABMMM，什除装班就比伸A1O'1/城蛆组油检让电为桨细电幅.ROSLiMCRAB特M之一注;Mj、力虐义人叫华儿降免咬Ht*门编;八IM巾H纲甲W相:MM为活动性多发Hit斓南丁克曲件擎徊四介成及分例免咬域找门他力的蛇”.仃1，-21的骨电型AM或门*定例性.1T10黎*M()1g.除断方不分沦播?发件件Irfir.MM厦门塞定仍虺N断钱姗赵克隆性的取耍方优,也总评估厅放的女鬟手段山在“收奉幡介地FT中a邂迸M、军情粗电0性同过次式墙胸术免检挺轨化学©色及他藻契)1的方也零定大"健MA限M件&站文嘛浆加胤比何口信用力信息注片和冰检方加而年施小斓的术H数由E电装墙强IIfNt件,不均匀分布的特息,若什捻片的泵插热比例低flO%R变Z部位*Jl钟斯恰游发现更高比例的箪细电在名都位g朝价中克降性看插根<IOf*的电力.要关注刎一种特错类不晌伊T和1«UPTl，2g(nndtnnllplrnnru11u)”心指多处的破坏病灶.或般发I，大胸处伴同【mHH小或潜巴结果及组假活怜证明为隼Q禽浆缰Ai生旦指力愀冗或，外第61例姓的聃理结果,箕他美甲的终K器官检方也偶，I发工.若讦实这纯鹏翔的投书例比微簟*胆所致.叩进4支持澹畸桁分类CIUM：G忸正*1浦眄>2.7SnlmnVI.校正I清钙Imm»1/11=血清总啊SmM"JTK必，血湎白僮门除It(WljI<M1111U11J.或畅正清眄叫网清怠即叫网1-南湎门里门旅隙(tj*4.0(mdIsRM<MMW(肌Af清除率。口mmn或电加肌附>177”HnnHilA-IIuX一白低于正畲F*20Wd<l00WIJ3H第Fl忤破坏曲过*像学检W线片<T或ITr<：T)B小I处成/处K计性5变>I.M：、IT中电用攀第IK比同MMHlJi受IIU拿二Hl洲那离告船比，“MMW累HEiK值至少)1003);M、MI检询机>1处5即收上X姓件廿班竣环(三)分型依照M蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型，进一步可根据M蛋白的轻链型别分为K型和人型。其中部分罕见类型临床特点如下。LIgD型骨髓瘤：约1%8%,我国稍多见，发病年龄轻、起病重，常合并髓外浸润、肾功能不全、淀粉样变性等临床特征，其中95%为人型。常规免疫固定电泳鉴定为轻链型时需加做IgD,疗效评估需要依赖尿M蛋白/轻链定量及血清游离轻链(FLC)。2 .IgM型骨髓瘤：占比0.5%,中位年龄为65岁。临床症状与非IgM骨髓瘤类似，常伴高黏滞血症、获得性血管性血友病。需与华氏巨球蛋白血症(WM)及其他可分泌IgM的淋巴瘤鉴别。t(11；14)阳性比例40%100%、表达细胞周期素DI(CyClinDI),无MYD88L265P基因突变。3 .双克隆型骨髓瘤：较为罕见，仅占1%,表现出两种不同的单克隆蛋白，包括不同的重链、不同轻链等表现。4 .不分泌型骨髓瘤：血清和尿液免疫固定电泳单克隆免疫球蛋白呈阴性，但克隆性骨髓浆细胞比例N10%。常以骨破坏起病。5 .寡分泌型MM：血清和尿液免疫固定电泳阳性，但M蛋白量小于可测量范围（血M蛋白量10g/L、尿M蛋白200mg/24h、受累血清FLC<100mgL）o6 .IgE型MM：罕见类型，IgEK型多见，常伴t（11；14）,常转化为浆细胞白血病，预后较差。（四）分期按照传统的DUrie-Salmon（DS）分期体系、国际分期系统（ISS）10修订的国际分期体系（RTSS）11第二次修订的国际分期体系（R2-ISS）进行分期（表3,4,5）。寰3多发性介Mlri-NhnmI分恻体系分期分期.T期足以而有新JI.血红Ift门>MN>r/L2.血清H2.5mm>lL<115ndlI3,钟偏、故片IrH&站构I/或挺立性什黎情胸电4 .也清蜀鼠骨借近白产，.率低：（“IgGrOwI*2）M<3OLM3J本周版1'|<4024kUVI不符合Ifn的所布想席IeiW满足以Fl个或多个条件:Liii2Kfl<855 .血清%>263m11Mill.（11.5BIddI）6 .孙锦怜任中海情编堂大f3处4.*度产生*1<“；”一4（2）|>30“143）履相1，白>121041>5P¾型HGflBiE常I肌斯消除率ZOtWEm旗山疏Vl好水平<T7m4IJ2,0ItW强讨，触不全I肌清除巾JOml/血力说IMH«牛>1力noMt（20“排）衰号发性钟髭削N际分副体察”SS）及修打的国际分期体紧（KN）期ISS的标法的标滥T一，一蚤白<3.5-M削门一门”SMIsSI网邠一通一扁危触同时乳版与疆AliE常点平DWI不符合I物明的所布/柠不符合IMyI和H期的所有患看IHIPi良微球，门”，叫eISS期M时细怅遗传学神危爨护长片九儆咬仅船岛丁正常Ktr注:埔胞说传学高危指同期患儿涮情杂交付出,1川I7>H4d4>J-14:16»表5多发性骨髓瘤第二次修订的国际分期体系（R2-ISS）分期%一，分期积分危险分层I期0低Il期0.5-1中低In期1.52.5中高IV期35高注：R2-ISS分期的积分包括1.5分国际分期体系（ISS）IIl期.1分USS11期、乳酸脱氢酶升高,del（17p）j（4;14）,0.5分（lq21+,不分区3个拷贝增加还是4个拷贝扩增）三、鉴别诊断MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：MGUS>WM、轻链型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤（骨或骨外）、POEMS综合征等。止匕外，还需与反应性浆细胞增多症、转移癌的溶骨性病变、浆母细胞性淋巴瘤、单克隆免疫球蛋白相关肾损害（monoclonalgammopathyofrenalsignificance,MGRS）等鉴别，其中MGRS是单克隆免疫球蛋白或其片段直接或间接作用造成肾脏损害，不符合MM的诊断标准，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明肾脏损害与M蛋白或其片段相关。四、MM的预后评估与危险分层MM是一组生物学行为和临床表现呈显著异质性的疾病，精确的预后评估与危险分层对于MM的精准治疗至关重要。MM患者可供评估的预后因素包括宿主相关因素、肿瘤相关因素（MM的生物学特征）、治疗反应等，单一因素常并不足以准确评估预后。宿主相关因素中，年龄、体能状态、肾功能、合并症和老年身心健康评估（geriatricasse