比选申请书.docx
项目名称:比选申请书比选申请人名称：（加盖公章）日期:年月日比选申请函致:一、我单位愿意参加比选采购项目的比选。在审查和全面理解了所提供的比选文件后，以下签字人在此作为比选申请人代表参加本次比选。二、我单位对提交的比选申请书负责。贵方或授权代表可对我单位进行查询或调查，以证实提交的声明、文件和资料的真实性。三、我单位完全理解比选人因法律和政策原因取消比选以及拒绝所有的比选申请。四、如我单位中选，我单位承诺按比选文件要求签订合同，并将严格按照有关法律法规等相关政策开展工作。五、需要核实的资料，贵方或授权代表可以向下列人员查询：联系人：电话：比选申请人名称：（并加盖公章）法定代表人或代理人：（签字）年月日法定代表人授权书成都市青白江区民政局：（供应商全称）法定代表人授权为我公司代理人，参加贵单位组织的（项目名称）比选采购活动。代理人在本次比选采购中所签署的一切文件和处理的一切有关事物，我公司均予承认。本授权书年月日签字生效，特此声明。供应商名称：（加盖公章）法定代表人：（签字）代理人：（签字）法定代表人身份证明书（法定代表人姓名）在（供应商名称）处任（职务名称）职务,是（供应商名称）的法定代表人。特此证明。供应商名称：（加盖公章）日期：（本页加盖公章有效）法人代表身份证复印件代理人身份证复印件医疗机构执业许可证、企（事）业法人登记证书复印件,均加盖公章。资格承诺函采购项目名称：供应商名称2（加盖公章）我方承诺L说明：填写“已经具备”或“不具备”）参加本次采购活动应当具备的条件，即：（1）在民政部门登记成立的社会组织或在工商部门登记注册的公司（2）具有有效的社会组织登记证或工商部门的登记注册证及开展项目相关的业务范围、组织机构代码、税务登记证（如已三证合一，以最新的三证合一证书为准）；（3）具有履行合同所必须的设备、人员和专业技术能力；代理人：（签字）日期：本项目比选标准采购项目名称:一、医技力情况二、收费标准情况三、遵纪守法情况（自行承诺）四、服务响应方案注：由医疗机构根据“流浪乞讨人员”救治定点医院评分标准自行编写，格式不限，但应包含不限于：医疗器械设施设备功能介绍、服务安排计划、服务内容、人员配置、承诺等内容。附件：流浪乞讨人员救治定点医院评分标准供应商名称：（加盖公章）：法定代表人或代理人：（签字）日期：附件“流浪乞讨人员”救治定点医院评分标准1 .医技力情况（20分）医疗服务机构提供，内设科室数量不低于10个；医疗大型设施设备不低于2个；医务人员职称高（中）级不低于4名；护工（理）人员不低于4名相关证明材料（全部满足得20分，每缺少一项扣5分，每一项内容不完整或不满足要求扣2.5分，直至该分值扣完为止）2 .收费标准情况（20分）应承诺“流浪乞讨人员”医疗收费标准参照医保目录标准执行；免费提供20公里以内车辆接送产生的相关服务费用。（全部满足得20分，每一项不满足扣10分，直至该分值扣完为止）3 .遵纪守法情况（10分）近两年内有无发生违法案件和重大医疗事故等相关证明材料，得10分。每被处罚一次或发生一例重大医疗事故，扣5分，直至扣完。（处罚认定标准以区医保局、区卫健局和区市场监管局的处罚为依据；重大医疗事故以区卫健局认定的意见为准）4 .服务响应方案（49分）服务响应方案应详细并具备可操作性，按照综合评价进行打分。方案中要逐项写明以下内容：基本救治及医疗纠纷处置情况（7分）院方需承诺对身患疾病的流浪乞讨人员进行救治，在保证医疗质量的基础上，按照医保目录标准，合理检查、合理用药、合理治疗，尽可能控制医疗成本，如因治疗不当，产生的医疗纠纷由乙方全权负责。场地设置情况（7分）院方需打造常备流浪乞讨人员所用的独立观察室（得3分）观察室大于15平米（得1分）；观察室带独立卫生间（得1分）；观察室安装监控（得2分卜监管人员情况（7分）院方有专人接收流浪乞讨人员，并做好人员在院期间疾病救治及隔离观察时期的监管工作。资金结算情况（7分）流浪乞讨人员自入院治疗到治愈出院期间（含转院）的所有治疗费用均由乙方先行垫付后，再按照相关规定与青白江区综合社会福利中心结算。用餐服务情况（7分>,院方需为流浪乞讨人员提供一日三餐用餐服务，按照上限每人每天29元的伙食标准为基础，下限伙食费标准不得低于20元每人每天，根据报价每低于1元（得1分）依次类推，累计得分不高于7分。急（危）疾病救治（7分）流浪乞讨人员在医院治疗或隔离观察期间，突发急（危）疾病需立即采取救助措施的人员由医院全权负责救助的相关事宜。住院及隔离观察期间监管情况（7分）流浪乞讨人员在医院隔离观察或住院治疗期间，因监管不力造成的一切意外事件由乙方医院全权负责。注：服务响应方案、能全部响应，并有实际操作性的每一项得分7分,未能及时响应或未有实际操作性的不得分；、根据得分要求，据实进行打分。5 .投标文件的规范性（1分）投标文件应制作规范，装订成册，没有细微偏差的得1分；有一项细微偏差的扣0.5分，直至该分值扣完为止。
