市中医医院治疗中风病案整理格式.docx

市中医医院治疗中风病案整理格式姓名张一性别男年龄68民族汉职业退休婚况已婚住址周村东门路病历号或住院号7009540初诊日期2022年12月20日病历摘要右侧肢体活动不利三年，加重一天。患者3年前出现半身不遂，诊断为脑梗塞。遗有一侧肢体无力，不能自理，卧床一年。昨日出现肢体无力加之，伴语言不清，口舌歪斜，胸闷不舒。右侧肌力1级。MRl示：多发性脑梗塞，舌质暗，有瘀斑，苔白，脉沉细。病因病机分析病人素体肥胖多痰，肝肾亏虚，日久肝阳化风挟痰阻滞经络。久病入络，加之年老，肾精亏虚，脑髓失养，故病情反复发作。中医诊断疾病诊断中风-中经络证候诊断肝阳化风，痰瘀互阻，肾精亏虚治则治法化瘀通络，补肾益精。代表方剂血府逐瘀汤合六位地黄丸方药或其它治疗方法生地IOg桃仁12g,当归20g,白芍20g,红花10g,泽泻10g,郁金15g,丹参10g,熟地20g,云苓20g,山茱萸10g牛膝12g半夏9g杜仲15g胆南星IOg陈皮12g甘草6g西医诊断脑梗塞高血压西医治疗阿司匹林肠溶片100lIIg/天，苯磺酸氨氯地平InIg,qdoi疗经过要复i)症状体征变化病机演变及转归治法方药变化一诊中风症状急性期内无明显加重。病情稳定上方继服二诊肌力3级，同发病前三诊诊疗效果评价效果良好。按语及体会病人素体肝阳偏亢，脾虚多痰，同时由于久病，病邪入络，且脉象沉细，肾精亏虚，可用益精填髓汤剂合用活血化瘀方剂。专家点评