市中医医院治疗郁证病案整理格式.docx

市中医医院治疗郁证病案整理格式姓名袭-性别女年龄35民族汉职业婚况已婚住址*西董病历号或住院号初诊日期2023年9月2日病历摘要烦躁不安，悲伤欲哭2年。患者2年前因情志刺激出现胸中烦乱，善太息。脱腹胀满，坐卧不安，时有悲伤欲哭，不能自控，口渴，口苦，纳差，眠少，腹满，尿黄便干，舌红，舌苔黄厚，脉弦滑。病因病机分析患者发病与情志刺激有关，主证为烦躁不安，时有悲伤欲哭。情志刺激出现气机不畅，故善太息，时有悲伤。气郁日久生热，寓于胸膈则胸中烦闷。腹满说明无形之邪已经由胸膈下行及腹，病变部位趋里。中医诊断疾病诊断郁证证候诊断肝郁化火，下迫肠胃治则治法宣郁清热，下气除满代表方剂桅子厚朴汤方药或其它治疗方法桅子15g厚朴12g枳实IOg上方5服，水煎两次，取汁400毫升，日一剂，分两次服。西医诊断抑郁症西医治疗i疗经过要复i)症状体征变化病机演变及转归治法方药变化一诊连服5剂后胸中烦闷明显减轻，无悲伤欲哭，仍有便黄，口苦、太息症状。原方加柴苓温胆汤二诊诸症状消失。三诊诊疗效果评价效果良好。按语及体会伤寒论原文：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，桅子厚朴汤主之。”本证为胸膈热证，皆有心腹烦满，卧起不安。桅子邪热除烦，降中有宣，厚朴、枳实下气消满。药少而精。专家点评