工伤认定申请表.docx

工伤认定申请表申请人：受伤害职工：是否参加工伤保险：用人单位社会保险登记证编号：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系人：联系电话：法律文书送达地址：填表日期：年月日德州市人力资源和社会保障局制职工姓名性别出生年月身份证号码联系电话家庭住址邮政编码工作单位邮政编码法定代表人联系电话单位地址参加工作时间职业、工种或工作岗位工时制度事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称受伤害经过简述（可附页）：受伤害职工或亲属意见：本人（亲属）认为符合工伤保险条例第三章第（）条第（）项之规定，应认定为。（工伤或视同工伤）本人（亲属）自愿选择（口委托单位代签代收；口到市人力资源和社会保障局领取；口邮寄送达；口委托邮寄给单位代收送达）作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。（注：请在您选择的口内打/并撼手印。）签字（手印）：年月日用人单位意见：本单位认为符合工伤保险条例第三章第（）条第（）项之规定,应认定为。（工伤或视同工伤）本单位承诺提供的有关材料均属实，如有虚假情况，承担一切法律责任。经办人签字：负责人签字：单位印章年月日市人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见:经办人签字：负责人签字：印章年月日备注:填表说明1 .钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2 .申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3 .事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4 .伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5 .诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6 .职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7 .受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。（2）由于交通事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8 .受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9 .用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10 .人力资源和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。人言证证姓名身份证号性别联系电话现住址与受伤职工关系工作单位是否目击现场以上所述属实，如作伪证，愿负法律责任。签字（盖手印）:年月日证人身份证复印件粘贴处：注：1.证人出具证言应属所见所闻，实事求是。11 证人证言不少于2人，若多于2人或证言内容较多可加附页。人言证证姓名身份证号性别联系电话现住址与受伤职工关系工作单位是否目击现场以上所述属实，如作伪证，愿负法律责任。签字（盖手印）:年月日证人身份证复印件粘贴处：注：1.证人出具证言应属所见所闻，实事求是。12 证人证言不少于2人，若多于2人或证言内容较多可加附页。