云南省基本医疗保险基金预付管理办法-全文及解读.docx

云南省基本医疗保险基金预付管理办法第一章总则第一条为减轻定点医疗机构资金垫支压力，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，激励定点医疗机构更好地为参保人员提供医疗保障服务，根据中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（中发20205号）医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令第2号）国家医保局办公室财政部办公厅关于做好医保基金预付工作的通知（医保办函2024101号）等相关政策规定，结合我省实际，制定本办法。第二条本办法所称基本医疗保险基金预付，是指医保经办机构按照本办法所定的申请条件、预付标准等，提前向定点医疗机构预支付一定数额的职工、城乡居民基本医疗保险基金结算费用。第二章申请条件及预付标准第三条申请预付金的定点医疗机构应符合以下基本条件：（一）严格履行基本医疗保险定点医疗机构服务协议相关约定，基本医疗保险正常结算满一个自然年度以上，且上一个协议年度内无被医保经办机构作出暂停拨付医保费用、中止或解除医保服务协议处理的。（二）财务管理制度健全，经营状况正常，具有偿还能力，且医疗机构承诺无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结等情形。（三）积极配合医保部门落实各项医保重点工作，包括但不限于开展支付方式改革、集中带量采购、国家谈判药品落地、药品耗材追溯码信息上传等医保重点任务，连续12个月内无因上述工作落实不到位被医保行政部门约谈或通报的情形。（四）积极配合医保部门开展基金监管日常检查、专项检查、飞行检查等工作任务，连续12个月内无被医保行政部门处罚的情形，无因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形。（五）上一年度应交回的各类预付金已按要求交回。申请条件可由各统筹地区医保部门结合年度工作实际制定。第四条预付标准。本年度的预付额度为各定点医疗机构上一年度的职工、城乡居民基本医疗保险基金月平均结算额。第五条如突发重大公共卫生事件等特殊情形，经医保部门和财政部门会商后可适度调整预付金规模。第三章预付程序第六条预付程序。预付金核定、拨付、清算等工作，由医保经办机构负责。（一）提出申请。定点医疗机构原则上于每年1月15日前自愿向统筹地区医保经办机构申请预付金。（二）核定额度。医保经办机构审核申报定点医疗机构相关资料后，商财政部门确定预付医疗机构范围及预付金规模。（三）申请资金。医保部门根据预付金规模向同级财政部门申请资金，财政部门审核无误后原则上于7个工作日内将所需资金从财政专户拨入支出户。（四）拨付资金。医保经办机构按照核定额度，原则上每年3月底前按规定向定点医疗机构拨付预付金。（五）动态调整。各统筹地区医保部门可结合DRG/DIP绩效评价结果和协议考核结果进行动态调整。（六）资金清算。医保经办机构应于每年12月20日前与定点医疗机构做好预付金对账核算及清算工作。通过冲抵结算金额或交回支出户的方式进行清算，11月结算费用若能全额冲抵的进行冲抵，若不能全额冲抵的由定点医疗机构将预付金全额交回支出户。第四章预付金管理第七条各统筹地区根据基本医疗保险基金结余情况，原则上职工医保统筹基金累计结余可支付月数不低于12个月可实施职工医保统筹基金预付，居民医保基金累计结余可支付月数不低于6个月可实施居民医保基金预付。第八条上年已出现当期赤字或者按照12个月滚动测算的方法预计本年赤字的统筹地区，不能预付。第九条预付金是为帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人员就医获得感设置的周转资金，用于药品和医用耗材采购等医疗费用周转支出，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。药品和医用耗材集中带量采购医保基金专项预付按原规定执行。第十条定点医疗机构应当单独设置台账管理预付金，严格资金使用审批、支出程序，严禁借出或挪作他用。定点医疗机构及其工作人员造成预付金损失的，依法追究责任。第十一条定点医疗机构有下列情形之一的，医保经办机构应及时收回预付金。（一）被中止或解除医保协议；（二）分立或合并；（三）发生产权交易、所有制形式变化或发生其他情况导致注销；（四）有财产被保全；（五）有未履行完毕生效法律文书确认的运营债务；（六）隐瞒事实、弄虚作假等获得拨付资格的；（七）违反预付金使用、管理和核算相关规定；（八）公立医疗机构未按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材；（九）医保服务协议约定应当收回预付金的其他情形。存在上述情形的，定点医疗机构应当主动在10个工作日内全额退回预付金，对定点医疗机构逾期未退回预付金的，医保经办机构可从医保结算费用进行冲抵或启动核查追缴程序进行收回。第十二条如发生无法收回预付金情形，医保经办机构应停止向定点医疗机构拨付医保结算费用，并向定点医疗机构所在地区法院依法申请强制执行，根据法院出具的法律文书，确认预付金损失金额，由统筹地区医保部门和财政部门报人民政府批准后予以核销。核销的预付金应在备查簿中保留登记。第五章预付金会计核算第十三条定点医疗机构应当在有关科目下设置医保预付金明细科目，单独核算。第十四条医保经办机构应做好预付金拨付、清算的会计核算工作，做好与定点医疗机构对账等工作。第十五条医保部门与财政部门要定期对账，保证账账相符，账款相符。医保部门每年末向财政部门提供交回或冲抵结算金额的预付金相关材料。第十六条财政部门通过社会保险基金的暂付款科目下设置医保预付金明细科目进行核算。第十七条财政部门将预付金从财政专户拨入支出户时，借记暂付款一医保预付金，贷记财政专户存款；每年末财政部门根据医保部门提供的交回或冲抵结算金额的预付金相关材料，借记财政专户存款社会保险待遇支出等科目，贷记暂付款一医保预付金；暂付款一医保预付金'借方余额反映预付给定点医疗机构资金额。第十八条医保经办机构通过社会保险基金的暂付款科目下设置医保预付金明细科目进行核算，并按拨付对象设置预付金明细账管理。第十九条医保经办机构拨付预付金时，借记暂付款一医保预付金，贷记支出户存款或财政专户存款；收回预付金时，按照交回支出户或冲抵结算的金额，借记支出户存款财政专户存款社会保险待遇支出等科目，贷记暂付款一医保预付金；暂付款一医保预付金借方余额反映预付给定点医疗机构资金额。如无法收回预付金，医保部门应按规定履行报批程序后凭法院出具的法律文书进行核销，借记其他支出，贷记暂付款一医保预付金。第六章预付金监督第二十条医保部门和财政部门按照职责分工，落实好预付金管理工作，动态监测医保基金预算执行情况，建立工作协调机制，形成工作合力。医保部门会同财政部门对预付金实际用途、财务账目管理等进行监督。第二十一条医保部门要依托医保信息平台，实现业务流、资金流和信息流一体化运行和管理，在预付金应用模块中实行预付金计算、支付、收回、监督等全流程工作。第二十二条医保经办机构将预付金纳入服务协议管理，细化相关条款，落实预付金管理工作。第二十三条各统筹地区医保部门每年年底主动向社会公布预付金拨付情况和结算方法，自觉接受监督。第七章附则第二十四条本办法由云南省医疗保障局负责解释。第二十五条本办法自印发之日起施行，医保费用预付有关管理规定与本办法不一致的，以本办法为准。云南省基本医疗保险基金预付管理办法政策解读近日，省医保局、省财政厅联合印发了云南省基本医疗保险基金预付管理办法（云医保20255号）（以下简称预付管理办法），现对有关内容解读如下。一、制定背景2024年11月，国家医保局办公室、财政部办公厅联合印发关于做好医保基金预付工作的通知（医保办函2024101号），从国家层面统一了预付金的政策内容和拨付条件，规范了预付金拨付流程管理、会计核算和基金监督。同时，要求各省结合实际情况制定、修改和完善本地预付金管理办法和实施细则，通过预付部分医保基金的方式帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，激励定点医疗机构更好地为参保人员提供医疗保障服务。二、主要内容预付管理办法共七章二十五条，主要内容包括预付金制度安排、申请条件及预付标准、预付程序、预付金管理、会计核算、预付金监督等内容。预付管理办法全面涵盖国家关于医保基金预付工作的要求，结合我省实际从四个方面进行了细化。一是细化定点医疗机构申请预付金的条件。二是明确预付标准，年度预付金额度为定点医疗机构上一年度职工、城乡居民基本医疗保险基金月平均结算额。三是细化明确预付金申请、额度核定、申请资金、拨付资金、动态调整预付额度、实施年度清算收回预付金等具体经办流程。四是在规范医保经办机构、定点医疗机构预付金会计核算的基础上，进一步明确各级财政部门会计核算、医保部门与财政部门对账等相关要求。三、各统筹地区在什么情况下可以实施基本医保基金预付？各统筹地区使用上一年度职工基本医保统筹基金累计结余、城乡居民基本医保基金累计结余计算可支付月数。原则上职工医保统筹基金累计结余可支付月数不低于12个月的可实施职工医保统筹基金预付，居民医保基金累计结余可支付月数不低于6个月的可实施居民医保基金预付。上年度已出现当期赤字或者按照12个月滚动测算的方法预计本年赤字的统筹地区，不实施医保基金预付。四、基本医保基金预付流程主要有哪些？基本医保基金预付流程主要有4步：第一步，定点医疗机构提出预付申请；第二步，医保部门审核后商财政部门确定预付医疗机构范围及预付金规模；第三步，一季度前拨付预付金；第四步，每年12月20日前医保经办机构与定点医疗机构做好预付金对账核算及清算工作，通过冲抵结算金额或交回支出户的方式进行清算，12月底前清算完毕。五、定点医疗机构申请预付金应具备什么条件？L严格履行基本医疗保险定点医疗机构服务协议相关约定，基本医疗保险正常结算满一个自然年度以上，且上一个协议年度内无被医保经办机构作出暂停拨付医保费用、中止或解除医保服务协议处理的。2 .财务管理制度健全，经营状况正常，具有偿还能力，且医疗机构承诺无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结等情形。3 .积极配合医保部门落实各项医保重点工作，包括但不限于开展支付方式改革、集中带量采购、国家谈判药品落地、药品耗材追溯码信息上传等医保重点任务，连续12个月内无因上述工作落实不到位被医保行政部门约谈或通报的情形。4 .积极配合医保部门开展基金监管日常检查、专项检查、飞行检查等工作任务，连续12个月内无被医保行政部门处罚的情形，无因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形。申请条件可由各统筹地区医保部门结合年度工作实际制定。六、预付额度是多少？如何计算调整？每年预付额度为各定点医疗机构上一年度的职工、城乡居民基本医疗保险基金月平均结算额，即预付一个月医保基金结算额。预付管理办法中明确，如突发重大公共卫生事件等特殊情形，经医保部门和财政部门会商后可适度调整预付金规模。在实施预付时，各统筹地区医保部门可结合DRG/DIP绩效评价结果和协议考核结果对预付金进行动态调整。七、定点医疗机构如何使用和管理预付金？预付金是为帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人员就医获得感设置的周转资金。预付金拨付定点医疗机构后,主要用于药品和医用耗材采购等医疗费用周转支出，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。定点医疗机构应当单独设置台账管理预付金，严格资金使用审批、支出程序，严禁借出或挪作他用。八、哪些情形医保经办机构应及时收回预付金？定点医疗机构有下列9种情形之一的，医保经办机构应及时收回预付金。对定点医疗机构逾期未退回预付金的，医保经办机构可从医保结算费用进行冲抵或启