中医医院治疗血痹病案整理格式.docx

中医医院治疗血痹病案整理格式姓名赵-性别男年龄45民族汉职业婚况已婚住址周村米河路病历号或住院号初诊日期2024年5月6日病历摘要右手麻木、发冷一年余，加重一月余。患者1年前无明显诱因出现右侧上肢麻木、发冷，右侧椀动脉搏动消失，一月前劳累、受凉后加重，并有背部紧缩感，阴雨天加重，半年前于省级医院确诊为大动脉炎，右臂血压60/4OmmHg,右侧槎动脉搏动消失。舌淡，舌苔白，右脉不得，左脉细弱。病因病机分析患者主证为：上肢麻木、发凉，属于中医血痹范畴，其病机与气血相关，但症结在营卫不和，营卫不和的本质又是营卫不足。如素问逆调论说：“营气虚则不仁，卫气虚则不用"。营血不足则不能充盈脉络，卫气虚弱则无力通达四脉，故出现“不仁”、“不用”的症状。中医诊断疾病诊断1.血痹，2.无脉证候诊断营卫不和，气虚血瘀治则治法调和营卫，补气温阳代表方剂黄芭桂枝五物汤加减方药或其它治疗方法黄芭30g桂枝9g白芍12g红花IOg生姜三片川茸IOg大枣六枚上方6服，水煎两次，取汁400毫升，日一剂，分两次服。西医诊断大动脉炎西医治疗无诊疗症状体征变化病机演变及转治法方药变化经过摘要（复诊）归一诊连服6剂后自觉右上肢麻木减轻，脉搏微弱可取，背部紧缩感明显减轻。原方加当归、丹参增强养血、活血之力，再服六剂。二诊右上肢麻木症状消失，右手寸口脉细弱。无背部紧缩感。三诊诊疗效果评价效果良好。按语及体会血痹虚劳病脉证并治第六二：曰：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，处症身体不仁，如风痹状，黄茂桂枝五物汤主之。”本方为桂枝汤之变方，由桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芭，目的在于走表益卫，用桂枝汤之调和营卫，畅行气血。去甘草之壅滞，且倍生姜加黄芭通阳逐痹。凡营卫不调，气血痹阻之证，皆可使用本方。专家点评